Application de la fibrine riche en leucocytes et en plaquettes (L-PRF) dans la chirurgie d'ablation de la troisième molaire mandibulaire impactée

L'étude a été conçue comme un essai clinique prospectif en bouche divisée sur des patients qui avaient besoin d'extractions IMTM appariées bilatérales. L'étude a été menée au département de chirurgie maxillo-faciale de l'Université lituanienne des sciences de la santé. L'approbation par le comité local de bioéthique a été accordée (No. BEC-MF-01). Tous les patients ont signé un consentement éclairé.

Sélection des patients Sur la base de cas pilotes précédemment traités, une analyse de puissance a été réalisée pour l'estimation de la taille de l'échantillon (Statistica 6.0, Dell Software, Round Rock, TX, USA). Les calculs ont révélé une taille d'échantillon minimale de n = 30, basée sur une puissance de 90 % et un α de 5 %.

Les critères d'inclusion étaient les suivants :

1. Patients masculins et féminins âgés de 18 à 60 ans ;
2. Patients en bonne santé (indice de l'état physique de l'American Society of Anesthesiologists (ASA PS) ≤ 2);
3. Extractions bilatérales uniques d'IMTM au cours de la même chirurgie ;
4. Formation radiculaire complète des dents n° 38 et 48 à l'examen radiologique ;
5. Absence d'inflammation aiguë et/ou d'infection dans la zone des IMTM ;
6. Aucun antécédent d'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) au cours des 4 dernières semaines précédant la chirurgie ;
7. Extractions IMTM bilatérales de même difficulté, selon les classifications Pederson et Juodzbalys & Daugela ;
8. Consentement éclairé signé.

Les critères d'exclusion suivants ont été utilisés :

1. patients fumeurs ;
2. Différence de durée de chirurgie IMTM supérieure à 10 minutes pour chaque côté, cherchant à éviter les biais ;
3. Différentes manipulations chirurgicales effectuées sur chaque site de chirurgie IMTM ;
4. Présence de toute lésion néoplasique (bénigne ou maligne), évaluable cliniquement ou radiologiquement, au site ou à proximité de la dent incluse ;
5. Présence de toute lésion radiotransparente > 1 cm au niveau de la dent incluse ;
6. Absence de la dent adjacente ;
7. Affections systémiques ou traitements pharmacologiques altérant le microbiote oral ou la réponse immunologique ;
8. Abus d'alcool ou de drogues;
9. Femmes enceintes ou allaitantes;
10. Absence d'observance par le patient ou toute autre preuve suggérant que le patient n'était pas susceptible de suivre le protocole de l'étude.

En préopératoire, deux chirurgiens experts aveugles ont évalué l'orthopantomographe (OPG) et/ou la tomodensitométrie à faisceau conique (CBCT) du patient, évaluant la difficulté et la complexité de l'extraction IMTM selon les indices Pederson et Juodzbalys & Daugela pour chaque IMTM bilatéralement. L'indice kappa global pour l'accord inter-observateurs a été calculé en utilisant le kappa pondéré. Seules les dents ayant les mêmes scores de difficulté d'extraction selon les deux classifications ont été incluses dans l'étude.

Évaluation de l'indice de difficulté de Pederson

L'indice de difficulté de Pederson a été évalué sur la base des caractéristiques anatomiques et radiographiques de la dent à extraire. Les scores suivants ont été attribués en fonction des résultats d'OPG et/ou du CBCT :

Relation spatiale

• Mésio angulaire 1
• Horizontale 2
• Verticale 3
• Distoangulaire 4

Profondeur

• Niveau A 1
• Niveau B 2
• Niveau C 3

Relation Ramus / espace disponible

• Classe I 1
• Classe II 2
• Classe III 3

Selon le score total du score de difficulté, les IMTM ont été classés comme :

Peu difficile (note 3 à 4) Modérément difficile (note 5 à 7) Très difficile (note 7 à 10).

Classification de Juodzbalys & Daugela La modification de la classification de Juodzbalys & Daugela est liée à l'interprétation différente du score final, c'est-à-dire l'évaluation de la difficulté chirurgicale et du temps opératoire. Les indices et leur évaluation restent inchangés. La troisième molaire mandibulaire incluse est évaluée en considérant ses relations avec les limites anatomiques adjacentes (deuxième molaire, branche mandibulaire, crête alvéolaire, canal mandibulaire, corticales de la mandibule) et sa position spatiale.

La classification attribue un score allant de 0 à 3 (0=conventionnel ; 1=simple ; 2=modéré ; 3=compliqué) à six items (M, R, A, C, B, S), selon le positionnement de la dent .

• par rapport à la deuxième molaire (M) : la couronne de la dent de sagesse pourrait être dirigée vers ou au-dessus de l'équateur de la deuxième molaire (conventionnel, score 0), dirigée en dessous de l'équateur, vers le tiers coronal de la racine de la deuxième molaire (simple , score 1), dirigé vers le tiers médian de la deuxième racine molaire (modéré, score 2), dirigé vers le tiers apical de la deuxième racine molaire (compliqué, score 3)
• par rapport à la branche mandibulaire (R) : la dent peut avoir un espace suffisant dans l'arcade dentaire (classique, score 0), peut être partiellement incluse dans la branche (simple, note 1), totalement incluse dans la branche (modérée, note 2), ou totalement impacté dans la branche montante en position disto-angulaire ou horizontale (compliqué, score 3).
• compte tenu de la position apico-coronaire de la dent par rapport à la crête alvéolaire (A) : la dent peut être complètement éruptive (classique, score 0), partiellement incluse mais avec la partie la plus large de la couronne (équateur) au-dessus de l'os (simple , score 1), partiellement impacté mais la partie la plus large de la couronne sous l'os (modéré, score 2), ou complètement enchâssé dans l'os (compliqué, score 3).
• la relation dentaire avec le canal mandibulaire s'exprime comme suit (C) : ≥ 3 mm du canal mandibulaire (conventionnel, score 0), contactant ou pénétrant le canal mandibulaire, avec la paroi du canal mandibulaire identifiable radiographiquement (simple, score 1), contactant ou pénétrant le canal mandibulaire, avec paroi du canal mandibulaire non identifiable radiographiquement (modéré, score 2), racines entourant le canal mandibulaire (compliqué, score 3).
• position bucco-linguale de la dent par rapport aux parois linguale et buccale mandibulaire (B) : plus proche de la paroi buccale (classique, score 0), au milieu entre les parois linguale et buccale (simple, score 1), plus proche de la paroi linguale ( modérée, score 2), plus proche de la paroi linguale, lorsque la dent est partiellement incluse ou complètement enchâssée dans l'os (compliqué, score 3).
• le positionnement spatial des dents (S) est défini comme suit : vertical (conventionnel, score 0), mésio-angulaire à ≤ 60◦ (simple, score 1), disto-angulaire à ≥ 120◦ (modéré, score 2), horizontal ou inversé (compliqué, score 3).

Préparation du L-PRF Avant la chirurgie, deux tubes revêtus de verre de 9 ml (Intra-Spin, Intra-Lock International, Boca Raton, USA) de sang veineux du patient ont été prélevés. Les tubes ont été transférés dans une centrifugeuse (Andreas Hettich GmbH & Co.KG, Tuttlingen, Allemagne) et traités pendant 12 minutes à 2800 tr/min pour préparer le L-PRF, comme décrit précédemment.

Procédure chirurgicale Les procédures chirurgicales ont été réalisées selon une approche chirurgicale standardisée par un chirurgien expert (PD). Les manipulations chirurgicales nécessaires pour chaque extraction dentaire étaient les suivantes : mobilisation simple de la dent, coronectomie, décollement radiculaire, incision, ostéotomie. Après retrait de l'IMTM et curetage des alvéoles, du côté choisi au hasard par la technique de l'enveloppe scellée opaque pour être le côté de l'étude, les alvéoles d'extraction ont été remplies de deux caillots de L-PRF, tandis que de l'autre côté (contrôle), elles ont été laissées forment un caillot de sang naturel et subissent une guérison naturelle. Les deux côtés ont été suturés avec de la polyglactine résorbable (Atramat, Internacional Farmacéutica S.A. de C.V., Mexico, Mexique) interrompues 5-0. Les patients n'étaient pas informés de l'étude ou de la sélection du côté témoin.

La durée de l'intervention chirurgicale a été comptée depuis le début des manipulations chirurgicales jusqu'à l'extraction complète de la dent de sagesse mandibulaire et la fermeture de la plaie pour chaque côté séparément. S'il y avait une différence de temps supérieure à 10 minutes ou si une manipulation chirurgicale différente était utilisée entre chaque extraction bilatérale, le patient était exclu de l'étude.

Chaque patient a reçu une prophylaxie antibiotique systémique (Clindamycine 600 mg per os) 1 heure avant et 6 heures après la chirurgie. Le lornoxicam oral postopératoire à 8 mg a été prescrit pour contrôler la douleur en cas de besoin. Les patients ont reçu l'instruction de rincer avec une solution de chlorhexidine à 0,12 % trois fois par jour pendant 2 semaines et ont reçu des instructions postopératoires verbales et écrites. Les sutures ont été retirées une semaine après l'intervention.

Évaluation des résultats postopératoires La qualité de la cicatrisation des tissus mous, l'incidence de l'OA, la douleur et le gonflement du visage ont été sélectionnés comme mesures des résultats postopératoires.

Évaluation de la cicatrisation des tissus mous de la plaie postextractionnelle La cicatrisation des tissus mous de la plaie postextractionnelle a été évaluée à l'aide d'un indice de cicatrisation postextractionnel (IH) modifié, qui a pris en compte quatre paramètres : saignement, suppuration, couleur des tissus et consistance du tissu en cours de cicatrisation. Chaque paramètre impliquait 3 niveaux de notation ; par conséquent, l'échelle de notation cumulative variait de 4, correspondant à une excellente cicatrisation, à 12, indiquant une cicatrisation gravement altérée. L'HI a été évalué cliniquement par le même examinateur en aveugle aux 1er, 3e, 7e et 14e jours après la chirurgie.

Évaluation de l'ostéite alvéolaire L'ostéite alvéolaire était caractérisée par une douleur lancinante continue postopératoire entourant l'alvéole qui n'était pas suffisamment soulagée par les analgésiques et qui augmentait en intensité pendant une période de 1 à 3 jours après l'extraction dentaire. La douleur était suivie d'une perte partielle ou totale du caillot sanguin initial à l'intérieur de l'alvéole avec ou sans halitose.

Évaluation de la douleur La douleur a été évaluée à l'aide d'un questionnaire écrit avec une échelle visuelle analogique (EVA) chaque jour par le patient pendant la première semaine postopératoire. L'EVA consistait en 10 unités en combinaison avec une échelle d'évaluation graphique, où le score le plus à gauche 0 représentait l'absence de douleur et le score le plus à droite 10 indiquait la pire douleur possible, insupportable et atroce. Les patients étaient aveugles à la connaissance du L-PRF et des côtés témoins et ont été invités à évaluer un score de douleur EVA pour chaque côté opéré chaque jour séparément pendant la première semaine après la chirurgie.

Évaluation clinique du gonflement du visage

Les évaluations cliniques du gonflement du visage ont été effectuées par un seul examinateur en aveugle au départ (avant la chirurgie) et lors des visites des 1er, 3e et 7e jours après l'opération, à peu près à la même heure de la journée. Les patients étaient assis dans une position détendue avec le bord inférieur de la mandibule parallèle au sol. Le gonflement du visage du côté de l'opération a été évalué à l'aide de deux mesures faciales avec du ruban adhésif non extensible :

• Dans la dimension verticale, la mesure du canthus latéral de l'œil au pogonion de la mandibule a été prise ;
• Dans la dimension horizontale, la distance entre le bord inférieur du tragus et la commissure buccale des deux côtés opérés a été mesurée.

La valeur du gonflement facial a été prise comme la valeur moyenne de ces deux mesures. La mesure préopératoire a été considérée comme la valeur de référence.