Leukocyten- en bloedplaatjesrijke fibrine (L-PRF) toepassing bij geïmpacteerde mandibulaire derde molaire verwijderingschirurgie

De studie was opgezet als een prospectieve klinische studie met gesplitste mond bij patiënten die bilaterale gepaarde IMTM-extracties nodig hadden. De studie werd uitgevoerd op de afdeling Kaakchirurgie van de Litouwse Universiteit voor Gezondheidswetenschappen. Goedkeuring door de lokale bio-ethische commissie werd verleend (nr. BEC-MF-01). Alle patiënten ondertekenden een geïnformeerde toestemming.

Patiëntselectie Op basis van eerder behandelde pilotcases werd een poweranalyse uitgevoerd voor schatting van de steekproefomvang (Statistica 6.0, Dell Software, Round Rock, TX, VS). Uit de berekeningen bleek een minimale steekproefomvang van n = 30, gebaseerd op een power van 90% en een α van 5%.

De inclusiecriteria waren als volgt:

1. Mannelijke en vrouwelijke patiënten met een leeftijd van 18 tot 60 jaar;
2. Gezonde patiënten (American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA PS)-index ≤ 2);
3. Enige bilaterale extracties van IMTM's tijdens dezelfde operatie;
4. Volledige wortelvorming van tand nr. 38 en 48 bij radiologisch onderzoek;
5. Afwezigheid van acute ontsteking en/of infectie in het IMTM-gebied;
6. Geen voorgeschiedenis van gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) in de afgelopen 4 weken voorafgaand aan de operatie;
7. Bilaterale IMTM-extracties met dezelfde moeilijkheidsgraad, volgens de classificaties van zowel Pederson als Juodzbalys & Daugela;
8. Ondertekende geïnformeerde toestemming.

De volgende uitsluitingscriteria werden gebruikt:

1. Rokende patiënten;
2. Verschil in IMTM-chirurgieduur van meer dan 10 minuten voor elke zijde, om vooringenomenheid te voorkomen;
3. Verschillende chirurgische manipulaties op elke IMTM-operatielocatie;
4. Aanwezigheid van een neoplastische laesie (goedaardig of kwaadaardig), klinisch of radiologisch evalueerbaar, op de plaats van of dichtbij de geïmpacteerde tand;
5. Aanwezigheid van een radiolucente laesie >1 cm op het niveau van de geïmpacteerde tand;
6. Afwezigheid van de aangrenzende tand;
7. Systemische aandoeningen of farmacologische behandelingen die de orale microbiota of immunologische respons veranderen;
8. Alcohol- of drugsmisbruik;
9. Zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven;
10. Gebrek aan naleving door de patiënt of enig ander bewijs dat suggereert dat de patiënt het onderzoeksprotocol waarschijnlijk niet zou volgen.

Preoperatief beoordeelden twee blinde deskundige chirurgen de Orthopantomograph (OPG) en/of cone beam computertomografie (CBCT) van de patiënt, waarbij de moeilijkheid en complexiteit van de IMTM-extractie werd geëvalueerd volgens de Pederson- en Juodzbalys & Daugela-indexen voor elke IMTM bilateraal. De algehele kappa-index voor overeenstemming tussen waarnemers werd berekend door gebruik te maken van gewogen kappa. Alleen tanden met dezelfde extractiemoeilijkheidsscores volgens beide classificaties werden in het onderzoek opgenomen.

Pederson moeilijkheidsindex beoordeling

De Pederson-moeilijkheidsindex werd geëvalueerd op basis van anatomische en radiografische kenmerken van de te trekken tand. De volgende scores werden gegeven op basis van OPG- en/of CBCT-bevindingen:

Ruimtelijke relatie

• Mesio hoekig 1
• Horizontaal 2
• Verticaal 3
• Distoangulair 4

Diepte

• Niveau A 1
• Niveau B2
• Niveau C 3

Ramus relatie / ruimte beschikbaar

• Klasse I 1
• Klasse II 2
• Klasse III 3

Volgens de totale score van de moeilijkheidsscore werden de IMTM's geclassificeerd als:

Minimaal moeilijk (score 3 t/m 4) Matig moeilijk (score 5 t/m 7) Zeer moeilijk (score 7 t/m 10).

Juodzbalys & Daugela-classificatie Wijziging van de Juodzbalys & Daugela-classificatie houdt verband met de verschillende interpretatie van de eindscore, d.w.z. beoordeling van chirurgische moeilijkheidsgraad en de chirurgische tijd. Indexen en hun waardering blijven ongewijzigd. De geïmpacteerde derde molaar in de onderkaak wordt geëvalueerd door rekening te houden met de relatie met aangrenzende anatomische grenzen (tweede kies, mandibulaire ramus, alveolaire top, mandibulaire kanaal, corticale delen van de onderkaak) en zijn ruimtelijke positie.

De classificatie kent een score toe van 0 tot 3 (0=conventioneel; 1=eenvoudig; 2=matig; 3=ingewikkeld) tot zes items (M, R, A, C, B, S), volgens de tandpositionering .

• ten opzichte van de tweede kies (M): de kroon van de verstandskies kan gericht zijn op of boven de evenaar van de tweede kies (conventioneel, score 0), onder de evenaar gericht, naar het coronale derde deel van de tweede kieswortel (eenvoudig , score 1), gericht op het middelste derde deel van de tweede kieswortel (matig, score 2), gericht op het apicale derde deel van de tweede kieswortel (gecompliceerd, score 3)
• ten opzichte van de mandibulaire ramus (R): de tand kan voldoende ruimte hebben in de tandboog (conventioneel, score 0), kan gedeeltelijk worden geïmpacteerd in de ramus (eenvoudig, score 1), volledig worden geïmpacteerd in de ramus (matig, score 2), of volledig geraakt in de ramus in disto-angulaire of horizontale positie (gecompliceerd, score 3).
• rekening houdend met de apico-coronale positie van de tand in relatie tot de alveolaire kam (A): de tand kan volledig zijn doorgebroken (conventioneel, score 0), gedeeltelijk geïmpacteerd maar met het breedste deel van de kroon (evenaar) boven het bot (eenvoudig , score 1), gedeeltelijk geïmpacteerd maar het breedste deel van de kruin onder het bot (matig, score 2), of volledig ingekapseld in het bot (gecompliceerd, score 3).
• tandrelatie met het mandibulaire kanaal wordt als volgt uitgedrukt (C): ≥ 3 mm van het mandibulaire kanaal (conventioneel, score 0), in contact met of penetrerend in het mandibulaire kanaal, met de wand van het mandibulaire kanaal die radiografisch kan worden geïdentificeerd (eenvoudig, score 1), contact maken met of penetreren van het mandibulaire kanaal, met de wand van het mandibulaire kanaal niet radiografisch identificeerbaar (matig, score 2), wortels rond het mandibulaire kanaal (gecompliceerd, score 3).
• bucco-linguale positie van de tand ten opzichte van mandibulaire linguale en buccale wanden (B): dichter bij de buccale wand (conventioneel, score 0), in het midden tussen linguale en buccale wanden (eenvoudig, score 1), dichter bij de linguale wand ( matig, score 2), dichter bij de linguale wand, wanneer de tand gedeeltelijk is geïmpacteerd of volledig is ingekapseld in het bot (gecompliceerd, score 3).
• de ruimtelijke tandpositionering (S) wordt als volgt gedefinieerd: verticaal (conventioneel, score 0), mesio-hoekig op ≤ 60◦ (eenvoudig, score 1), disto-hoekig op ≥ 120◦ (matig, score 2), horizontaal of omgekeerd (ingewikkeld, score 3).

Bereiding van L-PRF Voorafgaand aan de operatie werden twee met glas beklede buisjes van 9 ml (Intra-Spin, Intra-Lock International, Boca Raton, VS) met veneus bloed van de patiënt verzameld. Buizen werden overgebracht naar een centrifuge (Andreas Hettich GmbH & Co.KG, Tuttlingen, Duitsland) en gedurende 12 minuten bij 2800 rpm verwerkt om L-PRF te bereiden, zoals eerder beschreven.

Chirurgische ingreep Chirurgische ingrepen werden uitgevoerd volgens een gestandaardiseerde chirurgische benadering door één deskundige chirurg (PD). Chirurgische manipulaties die nodig waren voor elke tandextractie waren als volgt: eenvoudige mobilisatie van de tand, coronectomie, wortelscheiding, incisie, osteotomie. Na verwijdering van IMTM en kokercurettage werden aan de kant willekeurig gekozen door de ondoorzichtige verzegelde enveloptechniek de extractieholtes gevuld met twee L-PRF-stolsels, terwijl ze aan de andere kant (controle) mochten vormen een natuurlijk bloedstolsel en ondergaan natuurlijke genezing. Beide zijden waren gehecht met resorbeerbaar Polyglactine (Atramat, Internacional Farmacéutica S.A. de C.V., Mexico City, Mexico) onderbroken 5-0 hechtingen. Patiënten waren blind voor de selectie van de studie of de controlezijde.

De duur van de chirurgische ingreep werd geteld vanaf het begin van de chirurgische manipulaties tot de volledige verwijdering van de verstandskies in de onderkaak en de wondsluiting voor elke zijde afzonderlijk. Als er een tijdsverschil was van meer dan 10 minuten of als er een andere chirurgische manipulatie werd gebruikt tussen elke bilaterale extractie, werd de patiënt uitgesloten van het onderzoek.

Elke patiënt kreeg 1 uur vóór en 6 uur na de operatie systemische antibiotische profylaxe (clindamycine 600 mg per os). Postoperatief oraal Lornoxicam 8 mg werd voorgeschreven om indien nodig te gebruiken voor pijnbestrijding. Patiënten kregen de instructie om driemaal daags gedurende 2 weken te spoelen met chloorhexidine 0,12% oplossing en kregen zowel mondelinge als schriftelijke postoperatieve instructies. De hechtingen werden een week na de operatie verwijderd.

Postoperatieve uitkomstevaluatie Kwaliteit van genezing van zacht weefsel, incidentie van AO, pijn en zwelling van het gezicht werden geselecteerd als postoperatieve uitkomstmaten.

Evaluatie van genezing van zacht weefsel na extractie Wondgenezing van zacht weefsel na extractie werd geëvalueerd met behulp van een gemodificeerde wondgenezingsindex (HI) na extractie, die rekening hield met vier parameters: bloeding, ettering, weefselkleur en consistentie van het genezende weefsel. Elke parameter omvatte 3 scoreniveaus; bijgevolg varieerde de cumulatieve scoreschaal van 4, wat overeenkomt met uitstekende genezing, tot 12, wat duidt op een ernstig verminderde genezing. HI werd klinisch beoordeeld door dezelfde geblindeerde onderzoeker op de 1e, 3e, 7e en 14e dag na de operatie.

Evaluatie van alveolaire osteïtis Alveolaire osteïtis werd gekarakteriseerd als postoperatieve aanhoudende kloppende pijn rond de alveolus die niet voldoende werd verlicht door analgetica en die in ernst toenam gedurende een periode van 1-3 dagen na het trekken van een tand. De pijn werd gevolgd door gedeeltelijk of volledig verlies van het aanvankelijke bloedstolsel in het inwendige van de kom met of zonder halitose.

Pijnevaluatie Pijn werd gedurende de eerste week na de operatie dagelijks door de patiënt beoordeeld met behulp van een schriftelijke vragenlijst met een visuele analoge schaal (VAS). VAS bestond uit 10 eenheden in combinatie met een grafische beoordelingsschaal, waarbij de meest linkse score 0 de afwezigheid van pijn vertegenwoordigde en de meest rechtse score 10 de ergst mogelijke, ondraaglijke, ondragelijke pijn aangaf. Patiënten waren blind voor de kennis van L-PRF en controlezijden en werd gevraagd om gedurende de eerste week na de operatie elke dag afzonderlijk een VAS-pijnscore te evalueren voor elke geopereerde zijde.

Klinische beoordeling van zwelling van het gezicht

Klinische beoordelingen van de zwelling van het gezicht werden uitgevoerd door een enkele geblindeerde onderzoeker bij baseline (vóór de operatie) en bij de bezoeken op de eerste, derde en zevende dag postoperatief op ongeveer hetzelfde tijdstip van de dag. Patiënten zaten in een ontspannen houding met de onderste rand van de onderkaak evenwijdig aan de vloer. Gezichtszwelling aan de operatiezijde werd geëvalueerd met behulp van twee gezichtsmetingen met niet-uitzetbare tape:

• In de verticale dimensie werd gemeten vanaf de laterale ooghoek tot de pogonion van de onderkaak;
• In de horizontale dimensie werd de afstand van de onderrand van de tragus tot de mondkas aan beide geopereerde zijden gemeten.

De waarde voor zwelling van het gezicht werd genomen als de gemiddelde waarde van deze twee metingen. De preoperatieve meting werd beschouwd als de basiswaarde.