Aplikace fibrinu bohatého na leukocyty a krevní destičky (L-PRF) při operaci odstranění impaktovaného třetího moláru dolní čelisti

Studie byla navržena jako prospektivní klinická studie s rozdělenými ústy u pacientů, kteří potřebovali bilaterální párové IMTM extrakce. Studie byla provedena na oddělení maxilofaciální chirurgie Litevské univerzity zdravotnických věd. Byl udělen souhlas místní bioetické komise (č. BEC-MF-01). Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas.

Výběr pacientů Na základě dříve ošetřených pilotních případů byla provedena výkonová analýza pro odhad velikosti vzorku (Statistica 6.0, Dell Software, Round Rock, TX, USA). Výpočty odhalily minimální velikost vzorku n = 30 na základě mocniny 90 % a α 5 %.

Kritéria zařazení byla následující:

1. Pacienti muži a ženy ve věku 18 až 60 let;
2. zdraví pacienti (index fyzického stavu Americké společnosti anesteziologů (ASA PS) ≤ 2);
3. Jediné oboustranné extrakce IMTM během stejné operace;
4. Kompletní tvorba kořene zubu č. 38 a 48 při radiologickém vyšetření;
5. Absence akutního zánětu a/nebo infekce v oblasti IMTM;
6. Bez anamnézy užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) v posledních 4 týdnech před operací;
7. Bilaterální extrakce IMTM se stejnou obtížností, podle klasifikace Pederson a Juodzbalys & Daugela;
8. Podepsaný informovaný souhlas.

Byla použita následující kritéria vyloučení:

1. kuřáci;
2. rozdíl v trvání operace IMTM větší než 10 minut pro každou stranu, ve snaze vyhnout se zkreslení;
3. Různé chirurgické manipulace provedené na každém místě operace IMTM;
4. Přítomnost jakékoli neoplastické léze (benigní nebo maligní), klinicky nebo radiologicky hodnotitelné, v místě nebo v blízkosti zasaženého zubu;
5. Přítomnost jakékoli radiolucentní léze > 1 cm v úrovni zasaženého zubu;
6. Absence sousedního zubu;
7. Systémové stavy nebo farmakologická léčba měnící orální mikroflóru nebo imunologickou odpověď;
8. Zneužívání alkoholu nebo drog;
9. Těhotné nebo kojící ženy;
10. Nedostatek kompliance ze strany pacienta nebo jakýkoli jiný důkaz naznačující, že pacient pravděpodobně nebude dodržovat protokol studie.

Před operací dva slepí odborní chirurgové hodnotili pacientský ortopantomograf (OPG) a/nebo počítačovou tomografii s kuželovým svazkem (CBCT), přičemž hodnotili obtížnost a složitost extrakce IMTM podle indexů Pederson a Juodzbalys & Daugela pro každý IMTM bilaterálně. Celkový kappa index pro shodu mezi pozorovateli byl vypočten pomocí váženého kappa. Do studie byly zařazeny pouze zuby se stejným skóre obtížnosti extrakce podle obou klasifikací.

Hodnocení Pedersonova indexu obtížnosti

Pedersonův index obtížnosti byl vyhodnocen na základě anatomických a radiografických znaků zubu, který má být extrahován. Následující skóre byla dána podle OPG a/nebo CBCT nálezů:

Prostorový vztah

• Mesio úhlová 1
• Horizontální 2
• Vertikální 3
• Distoangulární 4

Hloubka

• Úroveň A 1
• Úroveň B 2
• Úroveň C 3

Ramusův vztah / dostupný prostor

• Třída I 1
• Třída II 2
• Třída III 3

Podle celkového skóre obtížnosti byly IMTM klasifikovány jako:

Minimálně obtížné (skóre 3 až 4) Středně obtížné (skóre 5 až 7) Velmi obtížné (skóre 7 až 10).

Klasifikace Juodzbalys & Daugela Úprava klasifikace Juodzbalys & Daugela souvisí s odlišnou interpretací výsledného skóre, tedy hodnocení obtížnosti operace a doby operace. Indexy a jejich hodnocení zůstávají beze změny. Impaktovaný třetí molár dolní čelisti se hodnotí zvážením jeho vztahů k přilehlým anatomickým hranicím (druhý molár, rameno dolní čelisti, hřeben alveoly, kanál mandibulární, kortikalis dolní čelisti) a jeho prostorová poloha.

Klasifikace přisuzuje skóre v rozmezí od 0 do 3 (0=konvenční; 1=jednoduché; 2=střední; 3=komplikované) po šest položek (M, R, A, C, B, S) podle polohy zubu .

• ve vztahu k druhému moláru (M): korunka zubu moudrosti by mohla směřovat na nebo nad rovník druhého moláru (konvenční, skóre 0), směřující pod rovník, ke koronální třetině kořene druhého moláru (jednoduché , skóre 1), zaměřené na střední třetinu druhého molárního kořene (střední, skóre 2), zaměřené na apikální třetinu druhého molárního kořene (komplikované, skóre 3)
• ve vztahu k rameni dolní čelisti (R): zub by mohl mít dostatečný prostor v zubním oblouku (konvenční, skóre 0), mohl být částečně zasažen v rameni (jednoduché, skóre 1), zcela zasažen v rameni (střední, skóre 2), nebo zcela zasáhl do ramene v distoúhlé nebo horizontální poloze (komplikované, skóre 3).
• vezmeme-li v úvahu apiko-koronální polohu zubu ve vztahu k alveolárnímu hřebenu (A): zub mohl být zcela vyražen (konvenční, skóre 0), částečně zasažen, ale s nejširší částí korunky (rovníkem) nad kostí (jednoduché , skóre 1), částečně zasažené, ale nejširší část korunky pod kostí (střední, skóre 2), nebo zcela zapouzdřené do kosti (komplikované, skóre 3).
• vztah zubu k mandibulárnímu kanálu je vyjádřen takto (C): ≥ 3 mm od mandibulárního kanálu (konvenční, skóre 0), kontaktuje nebo proniká mandibulárním kanálem se stěnou mandibulárního kanálu, kterou lze rentgenologicky identifikovat (jednoduché, skóre 1), kontaktování nebo penetrace mandibulárního kanálu, přičemž stěna mandibulárního kanálu není rentgenologicky identifikovatelná (střední, skóre 2), kořeny obklopující mandibulární kanál (komplikované, skóre 3).
• buko-lingvální postavení zubu vzhledem k mandibulárním lingválním a bukálním stěnám (B): blíže k bukální stěně (konvenční, skóre 0), uprostřed mezi lingválními a bukálními stěnami (jednoduché, skóre 1), blíže k lingvální stěně ( střední, skóre 2), blíže k lingvální stěně, když je zub částečně zasažen nebo zcela uzavřen v kosti (komplikovaný, skóre 3).
• prostorové umístění zubu (S) je definováno následovně: vertikální (konvenční, skóre 0), meziúhlové při ≤ 60◦ (jednoduché, skóre 1), distoúhlové při ≥ 120◦ (střední, skóre 2), horizontální nebo převrácené (složité, skóre 3).

Příprava L-PRF Před operací byly odebrány dvě 9ml zkumavky potažené sklem (Intra-Spin, Intra-Lock International, Boca Raton, USA) žilní krve pacienta. Zkumavky byly přeneseny do centrifugy (Andreas Hettich GmbH & Co.KG, Tuttlingen, Německo) a zpracovány po dobu 12 minut při 2800 otáčkách za minutu pro přípravu L-PRF, jak bylo popsáno dříve.

Operační výkon Operační výkony byly prováděny podle standardizovaného chirurgického přístupu jedním odborným chirurgem (PD). Chirurgické manipulace potřebné pro každou extrakci zubu byly následující: jednoduchá mobilizace zubu, koronektomie, separace kořene, incize, osteotomie. Po odstranění IMTM a kyretáže zásuvek byly na straně náhodně vybrané technikou neprůhledných utěsněných obálek jako studijní strana extrakční zásuvky naplněny dvěma sraženinami L-PRF, zatímco na druhé straně (kontrola) byly ponechány tvoří přirozenou krevní sraženinu a dochází k přirozenému hojení. Obě strany byly sešity vstřebatelným polyglactinem (Atramat, Internacional Farmacéutica S.A. de C.V., Mexico City, Mexiko) přerušenými stehy 5-0. Pacienti byli zaslepeni k výběru strany studie nebo kontroly.

Délka operačního výkonu se počítala od začátku chirurgických manipulací do úplného odstranění zubu moudrosti dolní čelisti a uzavření rány pro každou stranu zvlášť. Pokud byl časový rozdíl větší než 10 minut nebo pokud byla mezi každou bilaterální extrakcí použita jiná chirurgická manipulace, byl pacient ze studie vyloučen.

Každému pacientovi byla podávána systémová antibiotická profylaxe (klindamycin 600 mg per os) 1 hodinu před a 6 hodin po operaci. Pooperační perorální Lornoxicam 8 mg byl předepsán k použití ke kontrole bolesti v případě potřeby. Pacienti byli instruováni oplachovat 0,12% roztokem chlorhexidinu třikrát denně po dobu 2 týdnů a byli jim poskytnuty ústní i písemné pooperační pokyny. Stehy byly odstraněny týden po operaci.

Hodnocení pooperačního výsledku Kvalita hojení měkkých tkání, výskyt AO, bolest a otok obličeje byly vybrány jako měřítka pooperačního výsledku.

Hodnocení hojení měkkých tkání postextrakční rány Hojení měkkých tkání postextrakční rány bylo hodnoceno pomocí modifikovaného indexu hojení postextrakční rány (HI), který zohledňoval čtyři parametry: krvácení, hnisání, barvu tkáně a konzistenci hojící se tkáně. Každý parametr zahrnoval 3 úrovně hodnocení; v důsledku toho se kumulativní bodová stupnice pohybovala od 4, což odpovídá vynikajícímu hojení, do 12, což ukazuje na vážně narušené hojení. HI byl klinicky hodnocen stejným zaslepeným vyšetřujícím 1., 3., 7. a 14. den po operaci.

Hodnocení alveolární osteitidy Alveolární osteitida byla charakterizována jako pooperační kontinuální pulzující bolest kolem alveolu, která nebyla adekvátně zmírněna analgetiky a jejíž závažnost se zvyšovala během období 1-3 dnů po extrakci zubu. Bolest byla následována částečnou nebo úplnou ztrátou počáteční krevní sraženiny ve vnitřku jamky s halitózou nebo bez ní.

Hodnocení bolesti Bolest byla hodnocena pomocí písemného dotazníku s vizuální analogovou stupnicí (VAS) každý den pacientem během prvního pooperačního týdne. VAS sestával z 10 jednotek v kombinaci s grafickou hodnotící škálou, kde skóre nejvíce vlevo 0 představovalo absenci bolesti a skóre nejvíce vpravo 10 označovalo nejhorší možnou, nesnesitelnou, mučivou bolest. Pacienti byli slepí vůči znalosti L-PRF a kontrolních stran a byli požádáni, aby vyhodnotili skóre bolesti VAS pro každou operovanou stranu každý den zvlášť po dobu prvního týdne po operaci.

Klinické hodnocení otoku obličeje

Klinické hodnocení otoku obličeje bylo provedeno jedním zaslepeným vyšetřujícím na začátku (před operací) a při návštěvách 1., 3. a 7. den po operaci přibližně ve stejnou denní dobu. Pacienti byli usazeni v uvolněné poloze s dolní hranicí dolní čelisti rovnoběžně s podlahou. Otok obličeje na operační straně byl hodnocen pomocí dvou obličejových měření s neexpandovatelnou páskou:

• Ve vertikálním rozměru bylo provedeno měření od laterálního koutku oka k pogonionu dolní čelisti;
• V horizontálním rozměru byla měřena vzdálenost od spodního okraje tragu k ústní komisure na obou operovaných stranách.

Hodnota otoku obličeje byla brána jako průměrná hodnota těchto dvou měření. Předoperační měření bylo považováno za výchozí hodnotu.