Aplicación de fibrina rica en leucocitos y plaquetas (L-PRF) en la cirugía de extracción del tercer molar mandibular impactado

El estudio se diseñó como un ensayo clínico prospectivo de boca dividida en pacientes que necesitaban extracciones de IMTM emparejadas bilaterales. El estudio se realizó en el Departamento de Cirugía Maxilofacial de la Universidad Lituana de Ciencias de la Salud. Se concedió la aprobación del comité de bioética local (núm. BEC-MF-01). Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado.

Selección de pacientes Basado en casos piloto previamente tratados, se realizó un análisis de potencia para la estimación del tamaño de la muestra (Statistica 6.0, Dell Software, Round Rock, TX, EE. UU.). Los cálculos revelaron un tamaño de muestra mínimo de n = 30, basado en una potencia del 90 % y un α del 5 %.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

1. Pacientes masculinos y femeninos con una edad de 18 a 60 años;
2. Pacientes sanos (índice de Estado Físico de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA PS) ≤ 2);
3. Extracciones únicas bilaterales de IMTM durante la misma cirugía;
4. Formación radicular completa de los dientes n.º 38 y 48 en el examen radiológico;
5. Ausencia de inflamación aguda y/o infección en el área de las IMTM;
6. Sin antecedentes de uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en las últimas 4 semanas antes de la cirugía;
7. Extracciones de IMTM bilaterales de la misma dificultad, según las clasificaciones de Pederson y Juodzbalys & Daugela;
8. Consentimiento informado firmado.

Se utilizaron los siguientes criterios de exclusión:

1. pacientes fumadores;
2. diferencia de duración de la cirugía IMTM superior a 10 minutos para cada lado, buscando evitar sesgos;
3. Diferentes manipulaciones quirúrgicas tomadas en cada sitio de cirugía IMTM;
4. Presencia de cualquier lesión neoplásica (benigna o maligna), evaluable clínica o radiológicamente, en el sitio o cerca del diente impactado;
5. Presencia de cualquier lesión radiotransparente >1 cm al nivel del diente impactado;
6. Ausencia del diente adyacente;
7. Condiciones sistémicas o tratamientos farmacológicos que alteran la microbiota oral o la respuesta inmunológica;
8. Abuso de alcohol o drogas;
9. Mujeres embarazadas o lactantes;
10. Falta de cumplimiento por parte del paciente o cualquier otra evidencia que sugiera que es probable que el paciente no siga el protocolo del estudio.

Preoperatoriamente, dos cirujanos expertos ciegos evaluaron al paciente mediante Ortopantomografía (OPG) y/o tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), evaluando la dificultad y complejidad de la extracción de IMTM según los índices de Pederson y Juodzbalys & Daugela para cada IMTM bilateralmente. El índice kappa general para la concordancia entre observadores se calculó utilizando kappa ponderado. Solo se inscribieron en el estudio los dientes que tenían las mismas puntuaciones de dificultad de extracción según ambas clasificaciones.

Evaluación del índice de dificultad de Pederson

El índice de dificultad de Pederson se evaluó con base en las características anatómicas y radiográficas del diente a extraer. Se otorgaron las siguientes puntuaciones de acuerdo con los hallazgos de OPG y/o CBCT:

Relación espacial

• mesio angular 1
• horizontales 2
• 3 verticales
• Distoangular 4

Profundidad

• Nivel A 1
• Nivel B 2
• Nivel C 3

Relación rama / espacio disponible

• Clase I 1
• Clase II 2
• Clase III 3

De acuerdo con la puntuación total de la puntuación de dificultad, los IMTM se clasificaron en:

Mínimamente difícil (puntuación de 3 a 4) Moderadamente difícil (puntuación de 5 a 7) Muy difícil (puntuación de 7 a 10).

Clasificación de Juodzbalys & Daugela La modificación de la clasificación de Juodzbalys & Daugela está relacionada con la diferente interpretación de la puntuación final, es decir, la calificación de la dificultad quirúrgica y el tiempo quirúrgico. Los índices y su evaluación permanecen inalterados. El tercer molar mandibular impactado se evalúa considerando sus relaciones con los límites anatómicos adyacentes (segundo molar, rama mandibular, cresta alveolar, canal mandibular, corticales de la mandíbula) y su posición espacial.

La clasificación atribuye una puntuación de 0 a 3 (0=convencional; 1=simple; 2=moderada; 3=complicada) a seis ítems (M, R, A, C, B, S), según la posición de los dientes .

• en relación con el segundo molar (M): la corona de la muela del juicio podría estar dirigida en o por encima del ecuador del segundo molar (convencional, puntuación 0), dirigida por debajo del ecuador, al tercio coronal de la raíz del segundo molar (simple , puntuación 1), dirigida al tercio medio de la raíz del segundo molar (moderada, puntuación 2), dirigida al tercio apical de la raíz del segundo molar (complicada, puntuación 3)
• en relación a la rama mandibular (R): el diente podría tener espacio suficiente en la arcada dentaria (convencional, puntaje 0), podría estar parcialmente impactado en la rama (simple, puntaje 1), completamente impactado en la rama (moderado, puntaje 2), o completamente impactado en la rama en posición disto-angular u horizontal (complicado, puntuación 3).
• considerando la posición apico-coronal del diente en relación con la cresta alveolar (A): el diente podría estar completamente erupcionado (convencional, score 0), parcialmente impactado pero con la parte más ancha de la corona (ecuador) por encima del hueso (simple , puntuación 1), parcialmente impactada pero la parte más ancha de la corona por debajo del hueso (moderada, puntuación 2), o completamente encajada en el hueso (complicada, puntuación 3).
• La relación del diente con el canal mandibular se expresa de la siguiente manera (C): ≥ 3 mm del canal mandibular (convencional, puntaje 0), contactando o penetrando el canal mandibular, con la pared del canal mandibular que se puede identificar radiográficamente (simple, puntuación 1), contactando o penetrando el canal mandibular, con la pared del canal mandibular no identificable radiográficamente (moderada, puntuación 2), raíces que rodean el canal mandibular (complicadas, puntuación 3).
• posición buco-lingual del diente en relación con las paredes lingual y bucal mandibular (B): más cerca de la pared bucal (convencional, puntuación 0), en el medio entre las paredes lingual y bucal (simple, puntuación 1), más cerca de la pared lingual ( moderado, puntuación 2), más cerca de la pared lingual, cuando el diente está parcialmente impactado o completamente encajado en el hueso (complicado, puntuación 3).
• el posicionamiento espacial de los dientes (S) se define de la siguiente manera: vertical (convencional, puntuación 0), mesioangular a ≤ 60◦ (simple, puntuación 1), distoangular a ≥ 120◦ (moderada, puntuación 2), horizontal o invertido (complicado, puntuación 3).

Preparación de L-PRF Antes de la cirugía, se recogieron dos tubos recubiertos de vidrio de 9 ml (Intra-Spin, Intra-Lock International, Boca Raton, EE. UU.) de sangre venosa del paciente. Los tubos se transfirieron a una centrífuga (Andreas Hettich GmbH & Co.KG, Tuttlingen, Alemania) y se procesaron durante 12 minutos a 2800 rpm para preparar L-PRF, como se describió anteriormente.

Procedimiento quirúrgico Los procedimientos quirúrgicos se realizaron siguiendo un abordaje quirúrgico estandarizado por un cirujano experto (PD). Las manipulaciones quirúrgicas requeridas para cada extracción dental fueron las siguientes: movilización simple del diente, coronectomía, separación de la raíz, incisión, osteotomía. Después de retirar la IMTM y el legrado del alvéolo, en el lado elegido al azar mediante la técnica del sobre sellado opaco como el lado del estudio, los alvéolos de extracción se llenaron con dos coágulos de L-PRF, mientras que en el otro lado (control), se les permitió formar un coágulo de sangre natural y someterse a una curación natural. Ambos lados fueron suturados con Poliglactina absorbible (Atramat, Internacional Farmacéutica S.A. de C.V., Ciudad de México, México) puntos interrumpidos 5-0. Los pacientes estaban cegados a la selección del lado del estudio o del control.

La duración del procedimiento quirúrgico se contó desde el comienzo de las manipulaciones quirúrgicas hasta la extracción completa de la muela del juicio mandibular y el cierre de la herida para cada lado por separado. Si hubo una diferencia de tiempo mayor a 10 minutos o si se utilizó una manipulación quirúrgica diferente entre cada extracción bilateral, el paciente fue excluido del estudio.

Cada paciente recibió profilaxis antibiótica sistémica (Clindamicina 600 mg vía oral) 1 hora antes y 6 horas después de la cirugía. Después de la operación, se prescribió lornoxicam oral de 8 mg para controlar el dolor cuando fuera necesario. Se instruyó a los pacientes para que se enjuagaran con una solución de clorhexidina al 0,12 % tres veces al día durante 2 semanas y se les proporcionaron instrucciones postoperatorias verbales y escritas. Las suturas se retiraron una semana después de la cirugía.

Evaluación de resultados postoperatorios La calidad de la cicatrización de los tejidos blandos, la incidencia de AO, el dolor y la inflamación facial se seleccionaron como medidas de resultados postoperatorios.

Evaluación de la cicatrización de los tejidos blandos de las heridas postextracción La cicatrización de los tejidos blandos de las heridas postextracción se evaluó utilizando un índice de curación de heridas (HI) postextracción modificado, que consideró cuatro parámetros: sangrado, supuración, color del tejido y consistencia del tejido en cicatrización. Cada parámetro implicaba 3 niveles de puntuación; en consecuencia, la escala de puntuación acumulada osciló entre 4, que corresponde a una cicatrización excelente, y 12, que indica una cicatrización gravemente deteriorada. El HI fue evaluado clínicamente por el mismo examinador ciego en los días 1, 3, 7 y 14 después de la cirugía.

Evaluación de la osteítis alveolar La osteítis alveolar se caracterizó por un dolor punzante continuo posoperatorio alrededor del alvéolo que no se alivió adecuadamente con los analgésicos y que aumentó en severidad durante un período de 1 a 3 días después de la extracción del diente. El dolor fue seguido por la pérdida parcial o completa del coágulo de sangre inicial en el interior del alvéolo con o sin halitosis.

Evaluación del dolor El dolor se evaluó mediante un cuestionario escrito con una escala analógica visual (EVA) todos los días por el paciente durante la primera semana postoperatoria. La VAS constaba de 10 unidades en combinación con una escala de calificación gráfica, donde la puntuación 0 más a la izquierda representaba la ausencia de dolor y la puntuación 10 más a la derecha indicaba el peor dolor insoportable e insoportable posible. Los pacientes desconocían el conocimiento de L-PRF y los lados de control y se les pidió que evaluaran una puntuación de dolor VAS para cada lado operado todos los días por separado durante la primera semana después de la cirugía.

Evaluación clínica de la hinchazón facial

Las evaluaciones clínicas de la hinchazón facial fueron realizadas por un solo examinador ciego al inicio del estudio (antes de la cirugía) y en las visitas del primer, tercer y séptimo día después de la operación aproximadamente a la misma hora del día. Los pacientes se sentaron en una posición relajada con el borde inferior de la mandíbula paralelo al suelo. La tumefacción facial en el lado operado se evaluó mediante dos mediciones faciales con cinta no expandible:

• En la dimensión vertical se tomó la medida desde el canto lateral del ojo hasta el pogonion de la mandíbula;
• En la dimensión horizontal se midió la distancia desde el borde inferior del trago hasta la comisura bucal de ambos lados operados.

El valor de hinchazón facial se tomó como el valor promedio de estas dos mediciones. La medida preoperatoria se consideró como valor basal.