Leukocyt- och trombocytrik fibrin (L-PRF) applicering vid påverkad mandibular tredje molar borttagningskirurgi

Studien utformades som en prospektiv klinisk prövning med delad mun på patienter som behövde bilaterala parade IMTM-extraktioner. Studien genomfördes vid avdelningen för käkkirurgi vid Litauens universitet för hälsovetenskap. Godkännande av den lokala bioetiska kommittén beviljades (nr. BEC-MF-01). Alla patienter skrev under ett informerat samtycke.

Patienturval Baserat på tidigare behandlade pilotfall utfördes en effektanalys för uppskattning av provstorleken (Statistica 6.0, Dell Software, Round Rock, TX, USA). Beräkningarna visade en minsta provstorlek på n = 30, baserat på en potens på 90 % och en α på 5 %.

Inklusionskriterierna var följande:

1. Manliga och kvinnliga patienter med en ålder av 18 till 60 år;
2. Friska patienter (American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA PS) index ≤ 2);
3. Enda bilaterala extraktioner av IMTM under samma operation;
4. Fullständig rotbildning av tand nr 38 och 48 vid radiologisk undersökning;
5. Frånvaro av akut inflammation och/eller infektion i IMTM-området;
6. Ingen historia av användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) under de senaste 4 veckorna före operationen;
7. Bilaterala IMTM-extraktioner med samma svårighetsgrad, enligt både Pederson och Juodzbalys & Daugela klassificeringar;
8. Undertecknat informerat samtycke.

Följande uteslutningskriterier användes:

1. Rökande patienter;
2. IMTM-kirurgins varaktighetsskillnad större än 10 minuter för varje sida, för att undvika partiskhet;
3. Olika kirurgiska manipulationer vid varje IMTM operationsplats;
4. Förekomst av någon neoplastisk lesion (godartad eller maligna), kliniskt eller radiologiskt utvärderbar, på platsen eller nära den drabbade tanden;
5. Närvaro av någon radiolucent lesion >1 cm vid påverkad tandnivå;
6. Frånvaro av den intilliggande tanden;
7. Systemiska tillstånd eller farmakologiska behandlingar som förändrar oral mikrobiota eller immunologiskt svar;
8. Alkohol- eller drogmissbruk;
9. Gravida eller ammande kvinnor;
10. Bristande efterlevnad av patienten eller andra bevis som tyder på att patienten sannolikt inte skulle följa studieprotokollet.

Preoperativt utvärderade två blinda expertkirurger patientens ortopantomografi (OPG) och/eller cone beam computed tomography (CBCT), och utvärderade IMTM-extraktionssvårigheter och komplexitet enligt Pederson och Juodzbalys & Daugela-index för varje IMTM bilateralt. Det totala kappaindexet för överensstämmelse mellan observatörer beräknades med hjälp av viktad kappa. Endast tänder med samma poäng för extraktionssvårigheter enligt båda klassificeringarna inkluderades i studien.

Pedersen svårighetsindexbedömning

Pederson svårighetsindex utvärderades baserat på anatomiska och radiografiska egenskaper hos tanden som ska extraheras. Följande poäng gavs enligt OPG- och/eller CBCT-resultat:

Rumslig relation

• Mesio angular 1
• Horisontell 2
• Vertikal 3
• Distoangular 4

Djup

• Nivå A 1
• Nivå B 2
• Nivå C 3

Ramus relation / utrymme tillgängligt

• Klass I 1
• Klass II 2
• Klass III 3

Enligt svårighetspoängens totalpoäng klassificerades IMTM som:

Minimalt svårt (poäng 3 till 4) Måttligt svårt (poäng 5 till 7) Mycket svårt (poäng 7 till 10).

Juodzbalys & Daugela-klassificeringen Modifiering av Juodzbalys & Daugela-klassificeringen är relaterad till olika tolkningar av slutpoängen, d.v.s. klassificering av kirurgisk svårighet och kirurgisk tid. Index och deras utvärdering förblir oförändrade. Den påverkade underkäkens tredje molar utvärderas genom att överväga dess relationer med angränsande anatomiska gränser (andra molar, mandibular ramus, alveolarkrön, underkäkskanal, kortikala i underkäken) och dess rumsliga position.

Klassificeringen tillskriver ett poäng från 0 till 3 (0=konventionellt; 1=enkelt; 2=måttligt; 3=komplicerat) till sex poster (M, R, A, C, B, S), beroende på tandpositioneringen .

• i förhållande till den andra molaren (M): visdomstandskronan kan vara riktad mot, eller ovanför ekvatorn för den andra molaren (konventionell, poäng 0), riktad under ekvatorn, till den koronala tredjedelen av den andra molarroten (enkelt) , poäng 1), riktad till den mellersta tredjedelen av den andra molarroten (måttlig, poäng 2), riktad till den apikala tredjedelen av den andra molarroten (komplicerad, poäng 3)
• i förhållande till ramus underkäken (R): tanden kan ha tillräckligt med utrymme i tandbågen (konventionell, poäng 0), kan vara delvis påverkad i ramus (enkel, poäng 1), helt påverkad i ramus (måttlig, poäng 2), eller helt träffad i ramus i disto-vinkel eller horisontellt läge (komplicerat, poäng 3).
• med tanke på tandens apiko-koronala position i förhållande till alveolkrönet (A): tanden kan vara helt utslagen (konventionell, poäng 0), delvis påverkad men med den bredaste delen av kronan (ekvatorn) ovanför benet (enkelt) , poäng 1), delvis påverkad men den bredaste delen av kronan under benet (måttlig, poäng 2), eller helt innesluten i benet (komplicerad, poäng 3).
• tandförhållandet med underkäkskanalen uttrycks enligt följande (C): ≥ 3 mm från underkäkskanalen (konventionell, poäng 0), som kommer i kontakt med eller penetrerar underkäkskanalen, med väggen i underkäkskanalen som kan identifieras radiografiskt (enkel, poäng 1), kontakt med eller penetrerande underkäkskanalen, med väggen av underkäkskanalen inte radiografiskt identifierbar (måttlig, poäng 2), rötter som omger underkäkskanalen (komplicerad, poäng 3).
• buckal-lingual position av tanden i förhållande till mandibulära linguala och buckala väggar (B): närmare buckalväggen (konventionell, poäng 0), i mitten mellan linguala och buckala väggar (enkel, poäng 1), närmare lingualväggen ( måttlig, poäng 2), närmare lingualväggen, när tanden är delvis påverkad eller helt innesluten i benet (komplicerad, poäng 3).
• den rumsliga tandpositioneringen (S) definieras enligt följande: vertikal (konventionell, poäng 0), mesiovinklig vid ≤ 60◦ (enkel, poäng 1), distovinkig vid ≥ 120◦ (måttlig, poäng 2), horisontell eller inverterad (komplicerad, poäng 3).

L-PRF-beredning Före operationen samlades två 9 ml glasbelagda rör (Intra-Spin, Intra-Lock International, Boca Raton, USA) med patientvenöst blod. Rören överfördes till en centrifug (Andreas Hettich GmbH & Co.KG, Tuttlingen, Tyskland) och bearbetades under 12 minuter vid 2800 rpm för att framställa L-PRF, såsom beskrivits tidigare.

Kirurgiska ingrepp Kirurgiska ingrepp utfördes enligt ett standardiserat kirurgiskt tillvägagångssätt av en expertkirurg (PD). Kirurgiska manipulationer som krävdes för varje tandutdragning var följande: enkel mobilisering av tanden, koronektomi, rotseparation, snitt, osteotomi. Efter avlägsnande av IMTM och socket curettage, på den sida som slumpmässigt valts av tekniken med ogenomskinliga förseglade kuvert för att vara studiesidan, fylldes extraktionshålen med två L-PRF-proppar, medan de på andra sidan (kontroll) fick bilda en naturlig blodpropp och genomgå naturlig läkning. Båda sidorna suturerades med absorberbart polyglactin (Atramat, Internacional Farmacéutica S.A. de C.V., Mexico City, Mexiko) avbrutna 5-0 suturer. Patienterna var blinda för urvalet av studien eller kontrollsidan.

Varaktigheten av det kirurgiska ingreppet räknades från början av kirurgiska manipulationer till fullständigt avlägsnande av mandibulär visdomstand och sårtillslutning för varje sida separat. Om det fanns en tidsskillnad på mer än 10 minuter eller om en annan kirurgisk manipulation användes mellan varje bilateral extraktion uteslöts patienten från studien.

Varje patient fick systemisk antibiotikaprofylax (Clindamycin 600 mg per os) 1 timme före och 6 timmar efter operationen. Postoperativt oralt Lornoxikam 8 mg ordinerades att användas för smärtkontroll vid behov. Patienterna instruerades att skölja med klorhexidin 0,12% lösning tre gånger om dagen i 2 veckor och försågs med både muntliga och skriftliga postoperativa instruktioner. Suturerna togs bort en vecka efter operationen.

Utvärdering av postoperativt resultat Kvaliteten på mjukvävnadsläkning, incidens av AO, smärta och ansiktssvullnad valdes som postoperativa utfallsmått.

Postextraktionell sårläkningsutvärdering Postextraktionell sårläkning av mjukvävnad utvärderades med användning av ett modifierat sårläkningsindex (HI), som tog hänsyn till fyra parametrar: blödning, suppuration, vävnadsfärg och konsistens hos den läkande vävnaden. Varje parameter involverade 3 poängnivåer; följaktligen varierade den kumulativa poängskalan från 4, motsvarande utmärkt läkning, till 12, vilket tyder på allvarligt nedsatt läkning. HI utvärderades kliniskt av samma blinda undersökare den 1:a, 3:e, 7:e och 14:e dagen efter operationen.

Alveolär osteit utvärdering Alveolär osteit karakteriserades som postoperativ kontinuerlig pulserande smärta kring alveolen som inte lindrades adekvat av analgetika och som ökade i svårighetsgrad under en period av 1-3 dagar efter tandutdragning. Smärtan följdes av partiell eller fullständig förlust av den initiala blodproppen i det inre av uttaget med eller utan halitos.

Smärtutvärdering Smärta bedömdes med hjälp av ett skriftligt frågeformulär med en visuell analog skala (VAS) varje dag av patienten under den första postoperativa veckan. VAS bestod av 10 enheter i kombination med en grafisk betygsskala, där poängen längst till vänster 0 representerade frånvaro av smärta och poängen längst till höger 10 indikerade värsta möjliga, outhärdliga, plågsamma smärta. Patienterna var blinda för kunskapen om L-PRF och kontrollsidor och ombads att utvärdera en VAS-smärtpoäng för varje opererad sida varje dag separat under den första veckan efter operationen.

Ansiktssvullnad klinisk bedömning

Kliniska bedömningar av ansiktssvullnad utfördes av en enda blind undersökare vid baslinjen (före operation) och vid besöken på 1:a, 3:e och 7:e dag postoperativt vid ungefär samma tid på dagen. Patienterna sattes i en avslappnad position med underkäkens nedre kant parallellt med golvet. Ansiktssvullnad på operationssidan utvärderades med två ansiktsmätningar med icke-expanderbar tejp:

• I den vertikala dimensionen togs mätning från ögats laterala kant till underkäkens pogonion;
• I den horisontella dimensionen mättes avståndet från den nedre kanten av tragus till munkommissuren på båda opererade sidor.

Ansiktssvullnadsvärdet togs som medelvärdet av dessa två mätningar. Den preoperativa mätningen betraktades som baslinjevärde.