Anwendung von leukozyten- und plättchenreichem Fibrin (L-PRF) bei der Entfernung von impaktierten dritten Molaren im Unterkiefer

Die Studie war als prospektive klinische Split-Mouth-Studie an Patienten konzipiert, die bilaterale gepaarte IMTM-Extraktionen benötigten. Die Studie wurde an der Abteilung für Kiefer- und Gesichtschirurgie der litauischen Universität für Gesundheitswissenschaften durchgeführt. Die Genehmigung durch die örtliche Bioethikkommission wurde erteilt (Nr. BEC-MF-01). Alle Patienten unterzeichneten eine Einverständniserklärung.

Patientenauswahl Basierend auf zuvor behandelten Pilotfällen wurde eine Power-Analyse zur Schätzung der Stichprobengröße durchgeführt (Statistica 6.0, Dell Software, Round Rock, TX, USA). Die Berechnungen ergaben eine Mindeststichprobengröße von n = 30, basierend auf einer Power von 90 % und einem α von 5 %.

Die Einschlusskriterien waren wie folgt:

1. Männliche und weibliche Patienten im Alter von 18 bis 60 Jahren;
2. Gesunde Patienten (American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA PS)-Index ≤ 2);
3. Alleinige bilaterale Extraktionen von IMTMs während derselben Operation;
4. Vollständige Wurzelbildung der Zähne Nr. 38 und 48 bei der radiologischen Untersuchung;
5. Fehlen einer akuten Entzündung und/oder Infektion im IMTM-Bereich;
6. Keine Verwendung von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) in den letzten 4 Wochen vor der Operation;
7. Bilaterale IMTM-Extraktionen mit gleicher Schwierigkeit, sowohl nach Pederson als auch nach Juodzbalys & Daugela-Klassifikationen;
8. Unterschriebene Einverständniserklärung.

Folgende Ausschlusskriterien wurden verwendet:

1. Rauchende Patienten;
2. Differenz der IMTM-Operationsdauer von mehr als 10 Minuten für jede Seite, um Verzerrungen zu vermeiden;
3. Verschiedene chirurgische Eingriffe an jeder IMTM-Operationsstelle;
4. Vorhandensein einer neoplastischen Läsion (gutartig oder bösartig), klinisch oder radiologisch auswertbar, an der Stelle oder in der Nähe des betroffenen Zahns;
5. Vorhandensein einer röntgenstrahlendurchlässigen Läsion > 1 cm auf Höhe des betroffenen Zahns;
6. Fehlen des Nachbarzahns;
7. Systemische Zustände oder pharmakologische Behandlungen, die die orale Mikrobiota oder die immunologische Reaktion verändern;
8. Alkohol- oder Drogenmissbrauch;
9. Schwangere oder stillende Frauen;
10. Mangelnde Compliance durch den Patienten oder andere Hinweise darauf, dass der Patient das Studienprotokoll wahrscheinlich nicht befolgen würde.

Präoperativ bewerteten zwei blinde Fachchirurgen den Orthopantomographen (OPG) und/oder die Kegelstrahl-Computertomographie (CBCT) des Patienten und bewerteten die IMTM-Extraktionsschwierigkeit und -komplexität gemäß Pederson- und Juodzbalys & Daugela-Indizes für jede IMTM bilateral. Der Gesamt-Kappa-Index für die Übereinstimmung zwischen den Beobachtern wurde unter Verwendung von gewichtetem Kappa berechnet. Nur Zähne mit den gleichen Extraktionsschwierigkeiten gemäß beiden Klassifikationen wurden in die Studie aufgenommen.

Bewertung des Pederson-Schwierigkeitsindex

Der Pederson-Schwierigkeitsindex wurde basierend auf anatomischen und röntgenologischen Merkmalen des zu extrahierenden Zahns bewertet. Die folgenden Bewertungen wurden gemäß OPG- und/oder CBCT-Ergebnissen vergeben:

Räumliche Beziehung

• Mesiowinkel 1
• Horizontal 2
• Vertikal 3
• distoeckig 4

Tiefe

• Stufe A1
• Stufe B2
• Stufe C3

Ramus Beziehung / Platz vorhanden

• Klasse I 1
• Klasse 2 2
• Klasse III 3

Gemäß der Gesamtpunktzahl der Schwierigkeitsbewertung wurden die IMTMs klassifiziert als:

Minimal schwierig (Werte 3 bis 4) Mittelschwer (Werte 5 bis 7) Sehr schwierig (Werte 7 bis 10).

Juodzbalys & Daugela-Klassifikation Die Modifikation der Juodzbalys & Daugela-Klassifikation hängt mit der unterschiedlichen Interpretation der Endnote zusammen, d. h. der Bewertung der chirurgischen Schwierigkeit und der chirurgischen Zeit. Indizes und deren Auswertung bleiben unverändert. Der betroffene untere dritte Molar wird unter Berücksichtigung seiner Beziehungen zu benachbarten anatomischen Grenzen (zweiter Molar, Unterkieferast, Alveolarkamm, Mandibularkanal, Kortikalis des Unterkiefers) und seiner räumlichen Position bewertet.

Die Klassifikation weist je nach Zahnposition sechs Punkten (M, R, A, C, B, S) eine Punktzahl von 0 bis 3 (0 = konventionell; 1 = einfach; 2 = moderat; 3 = kompliziert) zu .

• in Bezug auf den zweiten Molaren (M): Die Weisheitszahnkrone könnte auf oder über den Äquator des zweiten Molaren gerichtet sein (konventionell, Punktzahl 0), unter den Äquator gerichtet auf das koronale Drittel der Wurzel des zweiten Molaren (einfach , Punktzahl 1), gerichtet auf das mittlere Drittel der Wurzel des zweiten Molaren (mäßig, Punktzahl 2), gerichtet auf das apikale Drittel der Wurzel des zweiten Molaren (kompliziert, Punktzahl 3)
• in Bezug auf den Unterkieferast (R): der Zahn könnte ausreichend Platz im Zahnbogen haben (konventionell, Score 0), könnte im Ramus teilweise impaktiert sein (einfach, Score 1), im Ramus vollständig impaktiert sein (moderat, Score 2) oder vollständig im Ramus in disto-angulärer oder horizontaler Position (kompliziert, Score 3).
• Unter Berücksichtigung der apikokoronalen Position des Zahns in Bezug auf den Alveolarkamm (A): Der Zahn könnte vollständig durchgebrochen sein (konventionell, Punktzahl 0), teilweise impaktiert, aber mit dem breitesten Teil der Krone (Äquator) über dem Knochen (einfach , Score 1), teilweise impaktiert, aber der breiteste Teil der Krone unterhalb des Knochens (moderat, Score 2), oder vollständig in den Knochen eingeschlossen (kompliziert, Score 3).
• Zahnrelation zum Mandibularkanal wird wie folgt ausgedrückt (C): ≥ 3 mm vom Mandibularkanal entfernt (konventionell, Score 0), den Mandibularkanal berührend oder durchdringend, mit der radiologisch identifizierbaren Wand des Mandibularkanals (einfache, Score 1), den Mandibularkanal berühren oder durchdringen, wobei die Wand des Mandibularkanals röntgenologisch nicht identifizierbar ist (moderat, Score 2), Wurzeln, die den Mandibularkanal umgeben (kompliziert, Score 3).
• bukko-linguale Position des Zahns in Bezug auf die lingualen und bukkalen Wände des Unterkiefers (B): näher an der bukkalen Wand (konventionell, Punktzahl 0), in der Mitte zwischen lingualer und bukkaler Wand (einfach, Punktzahl 1), näher an der lingualen Wand ( moderat, Score 2), näher an der lingualen Wand, wenn der Zahn teilweise impaktiert oder vollständig im Knochen eingeschlossen ist (kompliziert, Score 3).
• Die räumliche Zahnstellung (S) ist wie folgt definiert: vertikal (konventionell, Score 0), mesio-angular bei ≤ 60◦ (einfach, Score 1), disto-angular bei ≥ 120◦ (moderat, Score 2), horizontal oder invertiert (kompliziert, Punktzahl 3).

L-PRF-Präparation Vor der Operation wurden zwei glasbeschichtete 9-ml-Röhrchen (Intra-Spin, Intra-Lock International, Boca Raton, USA) mit venösem Blut des Patienten entnommen. Die Röhrchen wurden in eine Zentrifuge (Andreas Hettich GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Deutschland) überführt und für 12 Minuten bei 2800 U/min verarbeitet, um L-PRF wie zuvor beschrieben herzustellen.

Chirurgisches Verfahren Die chirurgischen Verfahren wurden nach einem standardisierten chirurgischen Vorgehen von einem erfahrenen Chirurgen (PD) durchgeführt. Die für jede Zahnextraktion erforderlichen chirurgischen Manipulationen waren wie folgt: einfache Mobilisierung des Zahns, Koronektomie, Wurzeltrennung, Inzision, Osteotomie. Nach Entfernung des IMTM und der Schaftkürettage wurden die Extraktionsalveolen auf der Seite, die zufällig durch die Technik der opaken versiegelten Hülle als Studienseite ausgewählt wurde, mit zwei L-PRF-Gerinnseln gefüllt, während dies auf der anderen Seite (Kontrolle) erlaubt war bilden ein natürliches Blutgerinnsel und durchlaufen eine natürliche Heilung. Beide Seiten wurden mit resorbierbarem Polyglactin (Atramat, Internacional Farmacéutica S.A. de C.V., Mexiko-Stadt, Mexiko) mit unterbrochenen 5-0-Nähten genäht. Die Patienten waren bezüglich der Auswahl der Studien- oder Kontrollseite verblindet.

Die Dauer des chirurgischen Eingriffs wurde vom Beginn der chirurgischen Eingriffe bis zur vollständigen Entfernung des Unterkiefer-Weisheitszahns und Wundverschluss für jede Seite separat gezählt. Wenn zwischen jeder bilateralen Extraktion ein Zeitunterschied von mehr als 10 Minuten bestand oder wenn eine andere chirurgische Manipulation verwendet wurde, wurde der Patient aus der Studie ausgeschlossen.

Jeder Patient erhielt 1 Stunde vor und 6 Stunden nach der Operation eine systemische Antibiotikaprophylaxe (Clindamycin 600 mg per os). Postoperativ wurde Lornoxicam 8 mg oral verschrieben, um es bei Bedarf zur Schmerzkontrolle zu verwenden. Die Patienten wurden angewiesen, 2 Wochen lang dreimal täglich mit Chlorhexidin 0,12 % Lösung zu spülen, und erhielten sowohl mündliche als auch schriftliche postoperative Anweisungen. Die Nähte wurden eine Woche nach der Operation entfernt.

Postoperative Ergebnisbewertung Qualität der Weichgewebeheilung, Inzidenz von AO, Schmerzen und Gesichtsschwellung wurden als postoperative Ergebnismaße ausgewählt.

Bewertung der Weichgewebeheilung nach Extraktionswunde Die Weichgewebeheilung nach Extraktionswunde wurde unter Verwendung eines modifizierten Wundheilungsindex (HI) nach Extraktion bewertet, der vier Parameter berücksichtigte: Blutung, Eiterung, Gewebefarbe und Konsistenz des heilenden Gewebes. Jeder Parameter umfasste 3 Bewertungsstufen; folglich reichte die kumulative Bewertungsskala von 4, was einer ausgezeichneten Heilung entspricht, bis 12, was eine stark beeinträchtigte Heilung anzeigt. HI wurde klinisch von demselben verblindeten Untersucher am 1., 3., 7. und 14. Tag nach der Operation bewertet.

Bewertung der alveolären Ostitis Die alveoläre Ostitis wurde als postoperativer anhaltender pochender Schmerz um die Alveole charakterisiert, der nicht ausreichend durch Analgetika gelindert wurde und der während eines Zeitraums von 1–3 Tagen nach der Zahnextraktion an Schwere zunahm. Dem Schmerz folgte ein teilweiser oder vollständiger Verlust des anfänglichen Blutgerinnsels im Inneren der Alveole mit oder ohne Mundgeruch.

Schmerzbeurteilung Die Schmerzbeurteilung erfolgte in der ersten postoperativen Woche täglich durch den Patienten anhand eines schriftlichen Fragebogens mit visueller Analogskala (VAS). Die VAS bestand aus 10 Einheiten in Kombination mit einer grafischen Bewertungsskala, wobei der Wert 0 ganz links die Abwesenheit von Schmerzen und der Wert 10 ganz rechts die schlimmstmöglichen, unerträglichen, entsetzlichen Schmerzen anzeigte. Die Patienten waren blind gegenüber dem Wissen über L-PRF und Kontrollseiten und wurden gebeten, in der ersten Woche nach der Operation jeden Tag einen VAS-Schmerzwert für jede operierte Seite separat zu bewerten.

Klinische Beurteilung der Gesichtsschwellung

Klinische Beurteilungen der Gesichtsschwellung wurden von einem einzigen verblindeten Untersucher zu Studienbeginn (vor der Operation) und bei den Besuchen am 1., 3. und 7. Tag nach der Operation ungefähr zur gleichen Tageszeit durchgeführt. Die Patienten saßen in einer entspannten Position mit dem unteren Rand des Unterkiefers parallel zum Boden. Die Gesichtsschwellung auf der Operationsseite wurde anhand von zwei Gesichtsmessungen mit nicht dehnbarem Klebeband bewertet:

• In der vertikalen Dimension wurde vom lateralen Augenwinkel bis zum Pogonion des Unterkiefers gemessen;
• In der horizontalen Dimension wurde auf beiden operierten Seiten der Abstand vom unteren Rand des Tragus bis zur Mundkommissur gemessen.

Der Wert der Gesichtsschwellung wurde als Mittelwert dieser zwei Messungen genommen. Als Basiswert wurde die präoperative Messung betrachtet.