Zastosowanie fibryny bogatopłytkowej i leukocytarnej (L-PRF) w chirurgii usunięcia zatrzymanego trzeciego trzonowca żuchwy

Badanie zostało zaprojektowane jako prospektywne badanie kliniczne z rozszczepionymi ustami na pacjentach, którzy potrzebowali obustronnych par ekstrakcji IMTM. Badanie przeprowadzono na Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Litewskiego Uniwersytetu Nauk o Zdrowiu. Uzyskano zgodę miejscowej komisji bioetycznej (nr. BEC-MF-01). Wszyscy pacjenci podpisali świadomą zgodę.

Wybór pacjentów Na podstawie wcześniej leczonych przypadków pilotażowych przeprowadzono analizę mocy w celu oszacowania wielkości próby (Statistica 6.0, Dell Software, Round Rock, TX, USA). Obliczenia wykazały minimalną wielkość próby n = 30, w oparciu o moc 90% i α 5%.

Kryteria włączenia były następujące:

1. Pacjenci płci męskiej i żeńskiej w wieku od 18 do 60 lat;
2. Zdrowi pacjenci (wskaźnik Stanu Fizycznego Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA PS) ≤ 2);
3. Jedyne obustronne ekstrakcje IMTM podczas tej samej operacji;
4. Całkowite uformowanie korzenia zęba nr 38 i 48 w badaniu radiologicznym;
5. Brak ostrego stanu zapalnego i/lub infekcji w obszarze IMTM;
6. Brak historii stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w ciągu ostatnich 4 tygodni przed operacją;
7. Obustronne ekstrakcje IMTM o tej samej trudności, zgodnie z klasyfikacją Pederson i Juodzbalys & Daugela;
8. Podpisana świadoma zgoda.

Zastosowano następujące kryteria wykluczenia:

1. Pacjenci palący;
2. różnica czasu trwania operacji IMTM większa niż 10 minut dla każdej strony, starając się uniknąć stronniczości;
3. Różne manipulacje chirurgiczne wykonywane w każdym miejscu operacji IMTM;
4. Obecność jakiejkolwiek zmiany nowotworowej (łagodnej lub złośliwej), możliwej do oceny klinicznej lub radiologicznej, w miejscu lub w pobliżu zatrzymanego zęba;
5. Obecność jakiejkolwiek radioprzeziernej zmiany >1 cm na poziomie zęba zatrzymanego;
6. brak sąsiedniego zęba;
7. Choroby ogólnoustrojowe lub leczenie farmakologiczne zmieniające mikroflorę jamy ustnej lub odpowiedź immunologiczną;
8. Nadużywanie alkoholu lub narkotyków;
9. Kobiety w ciąży lub karmiące piersią;
10. Brak przestrzegania zaleceń przez pacjenta lub jakiekolwiek inne dowody sugerujące, że pacjent prawdopodobnie nie będzie postępował zgodnie z protokołem badania.

Przed operacją dwóch niewidomych chirurgów-specjalistów oceniło ortopantomograf pacjenta (OPG) i/lub tomografię komputerową z wiązką stożkową (CBCT), oceniając trudność i złożoność ekstrakcji IMTM zgodnie z indeksami Pederson oraz Juodzbalys & Daugela dla każdego IMTM obustronnie. Ogólny wskaźnik kappa dla zgodności między obserwatorami został obliczony przy użyciu ważonego kappa. Do badania włączono tylko zęby o tej samej punktacji trudności ekstrakcji według obu klasyfikacji.

Ocena wskaźnika trudności Pederson

Wskaźnik trudności Pedersona oceniono na podstawie cech anatomicznych i radiologicznych zęba przeznaczonego do usunięcia. Zgodnie z wynikami OPG i/lub CBCT przyznano następujące wyniki:

Relacje przestrzenne

• Mezja kątowa 1
• Poziomy 2
• Pionowy 3
• Dystokątny 4

Głębokość

• Poziom A1
• Poziom B2
• Poziom C3

Relacja Ramus / dostępna przestrzeń

• klasa I 1
• klasa II2
• klasa III 3

Zgodnie z łącznym wynikiem trudności, IMTM zostały sklasyfikowane jako:

Minimalnie trudny (ocena od 3 do 4) Średnio trudny (ocena od 5 do 7) Bardzo trudny (ocena od 7 do 10).

Klasyfikacja Juodzbalys & Daugela Modyfikacja klasyfikacji Juodzbalys & Daugela wiąże się z odmienną interpretacją oceny końcowej, tj. oceny trudności zabiegu oraz czasu trwania zabiegu. Indeksy i ich ocena pozostają bez zmian. Zatrzymany trzeci trzonowiec żuchwy ocenia się biorąc pod uwagę jego relacje z sąsiednimi granicami anatomicznymi (drugi trzonowiec, gałąź żuchwy, grzebień wyrostka zębodołowego, kanał żuchwy, kora żuchwy) oraz jego położenie przestrzenne.

Klasyfikacja przypisuje punktację w zakresie od 0 do 3 (0=konwencjonalne; 1=proste; 2=umiarkowane; 3=skomplikowane) do sześciu pozycji (M, R, A, C, B, S), w zależności od ustawienia zębów .

• w stosunku do drugiego zęba trzonowego (M): korona zęba mądrości może być skierowana na lub powyżej równika drugiego zęba trzonowego (konwencjonalna, ocena 0), skierowana poniżej równika, do koronowej trzeciej korzenia drugiego zęba trzonowego (proste , punktacja 1), skierowane na środkową 1/3 korzenia drugiego zęba trzonowego (umiarkowane, 2 punkty), skierowane na wierzchołkową 1/3 korzenia drugiego zęba trzonowego (skomplikowane, 3 punkty)
• w stosunku do gałęzi żuchwy (R): ząb mógł mieć wystarczającą ilość miejsca w łuku zębowym (konwencjonalny, ocena 0), mógł być częściowo zatrzymany w gałęzi (prosty, ocena 1), całkowicie zatrzymany w gałęzi (umiarkowany, ocena 2) lub całkowicie zatrzymany w gałęzi w pozycji dysto-kątowej lub poziomej (skomplikowane, ocena 3).
• biorąc pod uwagę wierzchołkowo-koronowe położenie zęba w stosunku do grzebienia wyrostka zębodołowego (A): ząb mógł być całkowicie wyrznięty (konwencjonalny, ocena 0), częściowo zatrzymany, ale z najszerszą częścią korony (równik) powyżej kości (prosty , ocena 1), częściowo zatrzymana, ale najszersza część korony poniżej kości (umiarkowane, ocena 2) lub całkowicie zatopiona w kości (skomplikowana, ocena 3).
• stosunek zęba do kanału żuchwy wyraża się następująco (C): ≥ 3 mm od kanału żuchwy (konwencjonalny, ocena 0), stykający się lub penetrujący kanał żuchwy, ze ścianą kanału żuchwy identyfikowalną radiologicznie (prosta, ocena 1), kontakt lub penetracja kanału żuchwy, przy czym ściana kanału żuchwy nie jest rozpoznawalna radiologicznie (umiarkowane, ocena 2), korzenie otaczające kanał żuchwy (skomplikowane, ocena 3).
• policzkowo-językowe ustawienie zęba w stosunku do ścian językowych i policzkowych żuchwy (B): bliżej ściany policzkowej (konwencjonalne, ocena 0), pośrodku między ścianą językową a policzkową (proste, ocena 1), bliżej ściany językowej ( średni, punktacja 2), bliżej ściany językowej, gdy ząb jest częściowo zatrzymany lub całkowicie zatopiony w kości (skomplikowany, punktacja 3).
• przestrzenne ustawienie zębów (S) definiuje się następująco: pionowe (konwencjonalne, ocena 0), mezjalno-kątowe ≤ 60◦ (proste, ocena 1), dysto-kątowe ≥ 120◦ (umiarkowane, ocena 2), poziome lub odwrócony (skomplikowany, ocena 3).

Przygotowanie L-PRF Przed zabiegiem pobrano dwie 9 ml powlekane szkłem probówki (Intra-Spin, Intra-Lock International, Boca Raton, USA) krwi żylnej pacjenta. Probówki przeniesiono do wirówki (Andreas Hettich GmbH & Co.KG, Tuttlingen, Niemcy) i przetwarzano przez 12 minut przy 2800 obrotach na minutę w celu przygotowania L-PRF, jak opisano wcześniej.

Procedura chirurgiczna Procedury chirurgiczne zostały przeprowadzone zgodnie ze standardowym podejściem chirurgicznym przez jednego eksperta chirurga (PD). Zabiegi chirurgiczne wymagane przy każdej ekstrakcji zęba były następujące: prosta mobilizacja zęba, koronektomia, separacja korzeni, nacięcie, osteotomia. Po usunięciu IMTM i wyłyżeczkowania zębodołu, po stronie losowo wybranej techniką nieprzezroczystej koperty jako strony badawczej, zębodoły po ekstrakcji wypełniono dwoma skrzepami L-PRF, natomiast po drugiej stronie (kontrolnej) pozostawiono do tworzą naturalny skrzep krwi i ulegają naturalnemu gojeniu. Obie strony zszyto wchłanialną poliglaktyną (Atramat, Internacional Farmacéutica SA de C.V., Mexico City, Meksyk) z przerwami 5-0 szwami. Pacjenci byli zaślepieni co do wyboru strony badania lub kontroli.

Czas trwania zabiegu chirurgicznego liczono od rozpoczęcia zabiegów chirurgicznych do całkowitego usunięcia zęba mądrości w żuchwie i zamknięcia rany dla każdej strony z osobna. Jeśli różnica czasu była większa niż 10 minut lub jeśli między każdą obustronną ekstrakcją zastosowano inną manipulację chirurgiczną, pacjent został wykluczony z badania.

Każdy pacjent otrzymał systemową profilaktykę antybiotykową (klindamycyna 600 mg per os) 1 godzinę przed i 6 godzin po zabiegu. Pooperacyjnie doustny lornoksykam w dawce 8 mg został przepisany do stosowania w razie potrzeby w celu opanowania bólu. Chorych zalecono płukanie 0,12% roztworem chlorheksydyny trzy razy dziennie przez 2 tygodnie oraz ustną i pisemną instrukcję pooperacyjną. Szwy usunięto tydzień po operacji.

Ocena wyniku pooperacyjnego Jakość gojenia tkanek miękkich, częstość występowania AO, bólu i obrzęku twarzy wybrano jako parametry wyniku pooperacyjnego.

Ocena gojenia się tkanek miękkich rany poekstrakcyjnej Gojenie się tkanek miękkich rany poekstrakcyjnej oceniano za pomocą zmodyfikowanego wskaźnika gojenia rany poekstrakcyjnej (HI), który uwzględniał cztery parametry: krwawienie, ropienie, kolor tkanki i konsystencję gojącej się tkanki. Każdy parametr obejmował 3 poziomy punktacji; w konsekwencji skumulowana skala punktacji wahała się od 4, co odpowiada doskonałemu gojeniu, do 12, co wskazuje na poważnie upośledzone gojenie. HI była oceniana klinicznie przez tego samego zaślepionego egzaminatora w 1., 3., 7. i 14. dniu po operacji.

Ocena zapalenia kości wyrostka zębodołowego Zapalenie kości wyrostka zębodołowego scharakteryzowano jako pooperacyjny ciągły pulsujący ból otaczający zębodoł, który nie był odpowiednio uśmierzany przez leki przeciwbólowe i nasilał się w okresie 1-3 dni po ekstrakcji zęba. Po bólu następowała częściowa lub całkowita utrata początkowego skrzepu krwi we wnętrzu zębodołu z cuchnącym oddechem lub bez.

Ocena bólu Ból był oceniany za pomocą pisemnego kwestionariusza z wizualną skalą analogową (VAS) codziennie przez pacjenta w pierwszym tygodniu po operacji. VAS składał się z 10 jednostek w połączeniu z graficzną skalą ocen, gdzie skrajny lewy wynik 0 oznaczał brak bólu, a skrajny prawy wynik 10 wskazywał na najgorszy możliwy, nieznośny, rozdzierający ból. Pacjenci byli ślepi na wiedzę o L-PRF i stronach kontrolnych i zostali poproszeni o ocenę bólu VAS dla każdej operowanej strony każdego dnia oddzielnie przez pierwszy tydzień po operacji.

Ocena kliniczna obrzęku twarzy

Ocenę kliniczną obrzęku twarzy przeprowadzał pojedynczy zaślepiony badacz na początku badania (przed operacją) oraz podczas wizyt 1., 3. i 7. dnia po operacji, mniej więcej o tej samej porze dnia. Pacjenci siedzieli w pozycji zrelaksowanej, z dolną krawędzią żuchwy równolegle do podłogi. Obrzęk twarzy po stronie operacyjnej oceniano za pomocą dwóch pomiarów twarzy taśmą nierozciągliwą:

• W wymiarze pionowym dokonywano pomiaru od bocznego kąta oka do pogonium żuchwy;
• W wymiarze poziomym mierzono odległość od dolnej krawędzi skrawka do spoidła ustnego po obu stronach operowanych.

Wartość obrzęku twarzy przyjęto jako średnią wartość z tych dwóch pomiarów. Pomiar przedoperacyjny uznano za wartość wyjściową.