Leukocytt- og blodplate-rik fibrin (L-PRF)-applikasjon i påvirket mandibular tredje molar fjerningskirurgi

Studien ble designet som en prospektiv klinisk studie med delt munn på pasienter som trengte bilaterale parede IMTM-ekstraksjoner. Studien ble utført ved kjevekirurgisk avdeling ved det litauiske universitetet for helsevitenskap. Godkjenning av den lokale bioetiske komiteen ble gitt (nr. BEC-MF-01). Alle pasienter signerte et informert samtykke.

Pasientvalg Basert på tidligere behandlede pilottilfeller ble det utført en effektanalyse for estimering av prøvestørrelse (Statistica 6.0, Dell Software, Round Rock, TX, USA). Beregningene viste en minste prøvestørrelse på n = 30, basert på en potens på 90 % og en α på 5 %.

Inkluderingskriteriene var som følger:

1. mannlige og kvinnelige pasienter med en alder på 18 til 60 år;
2. Friske pasienter (American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA PS)-indeks ≤ 2);
3. Såle bilaterale ekstraksjoner av IMTM under samme operasjon;
4. Fullstendig rotdannelse av tann nr. 38 og 48 ved radiologisk undersøkelse;
5. Fravær av akutt betennelse og/eller infeksjon i IMTM-området;
6. Ingen historie med bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) de siste 4 ukene før operasjonen;
7. Bilaterale IMTM-ekstraksjoner med samme vanskelighetsgrad, i henhold til klassifikasjonene for både Pederson og Juodzbalys & Daugela;
8. Signert informert samtykke.

Følgende eksklusjonskriterier ble brukt:

1. Røykende pasienter;
2. IMTM kirurgi varighetsforskjell større enn 10 minutter for hver side, prøver å unngå skjevhet;
3. Ulike kirurgiske manipulasjoner tatt på hvert IMTM-kirurgisted;
4. Tilstedeværelse av enhver neoplastisk lesjon (godartet eller ondartet), klinisk eller radiologisk evaluerbar, på stedet eller nær den påvirkede tannen;
5. Tilstedeværelse av radiolucent lesjon >1 cm ved slått tannnivå;
6. Fravær av den tilstøtende tannen;
7. Systemiske tilstander eller farmakologiske behandlinger som endrer oral mikrobiota eller immunologisk respons;
8. alkohol- eller narkotikamisbruk;
9. Gravide eller ammende kvinner;
10. Mangel på etterlevelse fra pasienten eller andre bevis som tyder på at pasienten sannsynligvis ikke fulgte studieprotokollen.

Preoperativt vurderte to blinde ekspertkirurger pasientens ortopantomografi (OPG) og/eller cone beam computed tomography (CBCT), og evaluerte IMTM-ekstraksjonsvansker og kompleksitet i henhold til Pederson og Juodzbalys & Daugela-indekser for hver IMTM bilateralt. Den samlede kappa-indeksen for inter-observatøravtale ble beregnet ved å bruke vektet kappa. Bare tenner med samme poengsum for ekstraksjonsvansker i henhold til begge klassifikasjonene ble registrert i studien.

Pederson vanskelighetsindeksvurdering

Pederson vanskelighetsindeks ble evaluert basert på anatomiske og radiografiske trekk ved tannen som skulle trekkes ut. Følgende skårer ble gitt i henhold til OPG- og/eller CBCT-funn:

Romlig forhold

• Mesio vinkel 1
• Horisontal 2
• Vertikal 3
• Distoangular 4

Dybde

• Nivå A 1
• Nivå B 2
• Nivå C 3

Ramus forhold / ledig plass

• Klasse I 1
• Klasse II 2
• Klasse III 3

I henhold til vanskelighetsgraden ble IMTM-ene klassifisert som:

Minimalt vanskelig (score 3 til 4) Middels vanskelig (score 5 til 7) Svært vanskelig (poengsum 7 til 10).

Juodzbalys & Daugela-klassifisering Modifikasjon av Juodzbalys & Daugela-klassifiseringen er relatert til den forskjellige tolkningen av sluttresultatet, det vil si vurdering av kirurgisk vanskelighetsgrad og operasjonstid. Indekser og deres evaluering forblir uendret. Den påvirkede underkjevens tredje molar blir evaluert ved å vurdere dens forhold til tilstøtende anatomiske grenser (andre molar, mandibular ramus, alveolar kam, mandibular kanal, corticals i underkjeven) og dens romlige posisjon.

Klassifiseringen tilskriver en poengsum fra 0 til 3 (0 = konvensjonell; 1 = enkel; 2 = moderat; 3 = komplisert) til seks elementer (M, R, A, C, B, S), i henhold til tannplasseringen .

• i forhold til den andre molaren (M): visdomstannkronen kan rettes mot, eller over ekvator til den andre molaren (konvensjonell, poengsum 0), rettet under ekvator, til den koronale tredjedelen av den andre molarroten (enkelt) , poengsum 1), rettet mot den midtre tredjedelen av den andre molarroten (moderat, poengsum 2), rettet mot den apikale tredjedelen av den andre molarroten (komplisert, poengsum 3)
• i forhold til mandibular ramus (R): tannen kan ha tilstrekkelig plass i tannbuen (konvensjonell, skåre 0), kan være delvis påvirket i ramus (enkel, skåre 1), fullstendig slått i ramus (moderat, skåre) 2), eller fullstendig slått i ramus i disto-vinkel eller horisontal posisjon (komplisert, score 3).
• tatt i betraktning den apiko-koronale posisjonen til tannen i forhold til alveolarkammen (A): tannen kan være fullstendig utbrudd (konvensjonell, skåre 0), delvis påvirket, men med den bredeste delen av kronen (ekvator) over benet (enkelt) , skåre 1), delvis påvirket, men den bredeste delen av kronen under benet (moderat, skåre 2), eller fullstendig innkapslet i benet (komplisert, skåre 3).
• tannrelasjon med underkjevekanalen uttrykkes som følger (C): ≥ 3 mm fra underkjevekanalen (konvensjonell, skåre 0), i kontakt med eller penetrerende underkjevekanalen, med veggen til underkjevekanalen som kan identifiseres radiografisk (enkel, skåre 1), i kontakt med eller penetrerende underkjevekanalen, med veggen av underkjevekanalen ikke radiografisk identifiserbar (moderat, skåre 2), røtter rundt underkjevekanalen (komplisert, skår 3).
• bucco-lingual posisjon av tannen i forhold til underkjevens linguale og bukkale vegger (B): nærmere bukkalveggen (konvensjonell, skåre 0), i midten mellom linguale og bukkale vegger (enkel, skåre 1), nærmere lingualveggen ( moderat, skåre 2), nærmere lingualveggen, når tannen er delvis slått eller fullstendig innkapslet i benet (komplisert, skår 3).
• den romlige tannposisjoneringen (S) er definert som følger: vertikal (konvensjonell, skåre 0), mesiovinklet ved ≤ 60◦ (enkel, skåre 1), distovinklet ved ≥ 120◦ (moderat, skåre 2), horisontal eller invertert (komplisert, poengsum 3).

L-PRF forberedelse Før operasjonen ble to 9 ml glassbelagte rør (Intra-Spin, Intra-Lock International, Boca Raton, USA) med pasientens veneblod samlet inn. Rørene ble overført til en sentrifuge (Andreas Hettich GmbH & Co.KG, Tuttlingen, Tyskland) og behandlet i 12 minutter ved 2800 rpm for å fremstille L-PRF, som beskrevet tidligere.

Kirurgisk prosedyre Kirurgiske prosedyrer ble utført etter en standardisert kirurgisk tilnærming av en ekspertkirurg (PD). Kirurgiske manipulasjoner som kreves for hver tannekstraksjon var som følger: enkel mobilisering av tannen, koronektomi, rotseparasjon, snitt, osteotomi. Etter fjerning av IMTM og socket curettage, på den siden som ble tilfeldig valgt av den ugjennomsiktige forseglede konvoluttteknikken til å være studiesiden, ble ekstraksjonshylsene fylt med to L-PRF-koagler, mens de på den andre siden (kontroll) fikk lov til å danner en naturlig blodpropp og gjennomgår naturlig helbredelse. Begge sider ble suturert med absorberbart polyglactin (Atramat, Internacional Farmacéutica S.A. de C.V., Mexico City, Mexico) avbrutt 5-0 suturer. Pasientene ble blindet for studien eller kontrollsideutvalget.

Varigheten av den kirurgiske prosedyren ble talt fra begynnelsen av kirurgiske manipulasjoner til fullstendig fjerning av mandibulær visdomstann og sårlukking for hver side separat. Hvis det var en tidsforskjell på mer enn 10 minutter eller hvis en annen kirurgisk manipulasjon ble brukt mellom hver bilateral ekstraksjon, ble pasienten ekskludert fra studien.

Hver pasient ble gitt systemisk antibiotikaprofylakse (Clindamycin 600 mg per os) 1 time før og 6 timer etter operasjonen. Postoperativ oral Lornoxicam 8 mg ble foreskrevet for bruk for smertekontroll ved behov. Pasientene ble instruert om å skylle med klorheksidin 0,12 % løsning tre ganger daglig i 2 uker og fikk både muntlige og skriftlige postoperative instruksjoner. Suturene ble fjernet en uke etter operasjonen.

Postoperativ resultatevaluering Kvaliteten på bløtvevstilheling, forekomst av AO, smerte og ansiktshevelse ble valgt som postoperative utfallsmål.

Evaluering av sårheling etter ekstraksjon Postekstraksjonell sårheling av bløtvev ble evaluert ved å bruke en modifisert postekstraksjons sårhelingsindeks (HI), som vurderte fire parametere: blødning, suppurasjon, vevsfarge og konsistens til det helbredende vevet. Hver parameter involverte 3 poengnivåer; følgelig varierte den kumulative poengskalaen fra 4, tilsvarende utmerket helbredelse, til 12, noe som indikerer alvorlig svekket tilheling. HI ble evaluert klinisk av den samme blindede undersøkeren den 1., 3., 7. og 14. dagen etter operasjonen.

Evaluering av alveolar osteitt Alveolar osteitt ble karakterisert som postoperativ kontinuerlig bankende smerte rundt alveolen som ikke ble tilstrekkelig lindret av analgetika og som økte i alvorlighetsgrad i løpet av en periode på 1-3 dager etter tanntrekking. Smerten ble fulgt av delvis eller fullstendig tap av den første blodproppen i det indre av socket med eller uten halitosis.

Smerteevaluering Smerte ble vurdert ved hjelp av et skriftlig spørreskjema med visuell analog skala (VAS) hver dag av pasienten den første postoperative uken. VAS besto av 10 enheter i kombinasjon med en grafisk vurderingsskala, der skåren lengst til venstre 0 representerte fravær av smerte og skåren lengst til høyre 10 indikerte den verst mulige, uutholdelige, smertefulle smerten. Pasientene var blinde for kunnskapen om L-PRF og kontrollsidene og ble bedt om å evaluere en VAS smertescore for hver opererte side hver dag separat den første uken etter operasjonen.

Klinisk vurdering av hevelse i ansiktet

Kliniske vurderinger av hevelse i ansiktet ble utført av en enkelt blindet undersøker ved baseline (før operasjon) og ved besøk på 1., 3. og 7. dag postoperativt på omtrent samme tid på dagen. Pasientene ble sittende i en avslappet stilling med den nedre kanten av underkjeven parallelt med gulvet. Ansiktshevelse i operasjonssiden ble evaluert ved å bruke to ansiktsmålinger med ikke-ekspanderbar tape:

• I den vertikale dimensjonen ble mål fra øyets sidekant til underkjevens pogonion tatt;
• I den horisontale dimensjonen ble avstanden fra nedre kant av tragus til munnkommissuren på begge opererte sider målt.

Ansiktshevelsesverdi ble tatt som gjennomsnittsverdien av disse to målingene. Den preoperative målingen ble betraktet som basisverdien.