Hilo Pilot - испытание для оценки осуществимости (HiLo-Pilot)

Цель: За последние 10 лет рекомендации относительно идеального уровня кислорода для реанимации у недоношенных детей изменились от 100% до низкого уровня кислорода (<30%), до умеренной концентрации (30-65%). Кроме того, в 2010 году в качестве стандарта лечения было рекомендовано таргетное насыщение кислородом, и это способствовало изменению клинической практики, поскольку клиницисты с большей вероятностью и комфортом начинали реанимацию либо при 21% (комнатный воздух), либо при титруемых уровнях кислорода, таких как 30 -40%. Когда в 2015 году руководство было снова пересмотрено, Международный комитет по связям по реанимации (ILCOR) признал, что по-прежнему существует критический пробел в знаниях о реанимации недоношенных детей в возрасте до 37 недель, подчеркнув необходимость предоставления более конкретных рекомендаций. Это ставит клиницистов в сложное положение. Несмотря на успехи, достигнутые в перинатальной и неонатальной помощи, новорожденные по-прежнему уязвимы к последствиям окислительных эффектов гипероксии, а также к пагубным эффектам гипоксии. Необходимо крупное многоцентровое международное исследование с достаточным размером выборки, позволяющее изучить такие показатели безопасности, как смертность и неблагоприятные исходы развития нервной системы, чтобы получить необходимые доказательства для надежного руководства клинической практикой.

Гипотеза: нулевая гипотеза для этого исследования состоит в том, что частота смертности или аномальных исходов развития нервной системы в скорректированном возрасте 18-24 месяцев не будет отличаться при использовании более высокой начальной концентрации кислорода 60% по сравнению с использованием более низкой начальной концентрации кислорода 30% для реанимация недоношенных детей в сроке гестации 23 0/7–28 6/7 нед.

Обоснование:

Использование дополнительного кислорода может иметь решающее значение, но также потенциально вредно для недоношенных детей при рождении. Высокий уровень кислорода может привести к повреждению органов из-за окислительного стресса, а низкий уровень кислорода может привести к увеличению смертности. Избыточное воздействие кислорода в раннем послеродовом периоде связано со многими осложнениями и патологиями преждевременных родов. Недоношенные дети имеют более низкие уровни антиоксидантных путей, что соответствует их ожидаемой среде плода с низким содержанием кислорода. Избыток свободных радикалов кислорода у младенцев с естественным дефицитом ферментных антиоксидантов и неферментативных антиоксидантов может способствовать этим заболеваниям. Считается, что легочная кислородная токсичность из-за образования активных форм кислорода и азота в избытке антиоксидантной защиты является основным фактором развития бронхолегочной дисплазии (БЛД). Использование более низких концентраций кислорода при рождении приводит к снижению маркеров окислительного стресса и снижению риска развития ПРЛ по сравнению с более высокими концентрациями кислорода. Другие органы, которые могут быть повреждены таким окислительным стрессом, включают почки, миокард и сетчатку.

В равной степени появляется все больше доказательств того, что использование более низких концентраций кислорода приведет к снижению уровня насыщения кислородом и брадикардии, что может привести к повышению уровня смертности в этой уязвимой группе младенцев. Индивидуальный анализ пациентов клинических испытаний показал, что 46% недоношенных детей, реанимированных с начальной низкой концентрацией кислорода, не достигли SpO2 80% через 5 минут. Это было связано с повышенным риском большого внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) и почти в пять раз более высоким риском смерти в этой уязвимой группе младенцев. Эти данные служат предостережением для использования более высокой начальной концентрации кислорода по сравнению с более низкой во время реанимации в родильном зале. Поскольку мы продолжаем определять безопасный диапазон для реанимации младенцев с ELBW/ELGA, весьма вероятно, что оптимальный уровень концентрации кислорода, вероятно, находится между двумя крайними значениями 21% и 100%.

Цели: определить, осуществима ли первоначальная реанимация недоношенных новорожденных с 60% по сравнению с 30% кислородом в родильном зале.

Метод/процедуры исследования. Это будет кластерный перекрестный дизайн, открытое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), в котором будут сравниваться две концентрации кислорода в начале реанимации. Младенцы будут помещены на реанимационный стол, а начальные этапы реанимации будут выполняться в соответствии со стандартом оказания помощи в каждом центре, который обычно следует текущим рекомендациям по реанимации. Все центры приложат все усилия для обеспечения адекватного расширения легких с помощью CPAP или вентиляции с положительным давлением по мере необходимости. Младенцам, зарегистрированным в программе, датчик пульсоксиметра будет помещен на правую руку в первую минуту жизни. Их реанимация будет начата с концентрацией кислорода 30% или 60% в зависимости от последовательности рандомизации в центре в данный момент времени. Младенцы в группе 30 % будут оставаться на 30 % кислороде до 5-минутного возраста, если только частота сердечных сокращений (ЧСС) младенца не остается 100/мин или менее и не показывает тенденции к прогрессивному увеличению до достижения 5-минутного возраста или младенец нуждается в грудной клетке. компрессия и/или адреналин. Концентрация кислорода не изменится у младенца, который реагирует на реанимационные мероприятия, при этом ЧСС постепенно увеличивается с течением времени. В возрасте 5 минут клиническая группа оценит насыщение кислородом. Если сатурация менее 85%, кислород следует увеличивать на 10-20% каждые 60 секунд для достижения сатурации 85% или выше или сатурации 90-95% в возрасте 10 минут. Если сатурация превышает 95 % в возрасте 5 мин или раньше, кислород следует снижать ступенчато (каждые 60 с) с целью поддержания сатурации на уровне 85 % или выше в течение 5–10 мин или 90–95 % в возрасте 5–10 мин. старше 10 мин. Процедура для младенцев в группе 60% будет идентичной. Продолжительность вмешательства для испытания будет составлять первые 5 минут после рождения, за которыми следует первоначальный мониторинг/действие в течение следующих 5 минут, когда будет производиться титрование концентрации кислорода для достижения стабильности, что в общей сложности составляет 10 минут для исследовательского вмешательства. Титрование кислорода до 5 минут после рождения будет производиться только в том случае, если у младенца сохраняется брадикардия (ЧСС менее 100) и нет тенденции к устойчивому увеличению ЧСС или если сатурация кислорода превышает 95%. Если младенец не реагирует на вентиляцию с повышением ЧСС в первые 5 мин после рождения, следует принять меры для обеспечения эффективной вентиляции до титрования кислорода.

План анализа данных:

Данные будут проанализированы как намерение лечения. Данные будут сравниваться с использованием критерия Стьюдента для параметрических и U-критерия Манна-Уитни для непараметрических сравнений непрерывных переменных и точного Фишера для категориальных переменных. Данные будут представлены как среднее (стандартное отклонение (SD)) для нормально распределенных непрерывных переменных и медиана (межквартильный размах (IQR)), если распределение будет асимметричным. Значения P будут двусторонними, а p<0,05 будет считаться статистически значимым. Статистический анализ будет выполняться с помощью SPSS Statistics для Macintosh, версия 27.0 (Armonk, NY: IBM Corp).