Hilo Pilot - próba oceny wykonalności (HiLo-Pilot)

Cel: W ciągu ostatnich 10 lat zalecenia dotyczące idealnego poziomu tlenu do resuscytacji u wcześniaków zmieniały się od 100%, poprzez niski poziom tlenu (<30%), aż do umiarkowanego stężenia (30-65%). Ponadto w 2010 roku zalecono celowanie w wysycenie tlenem jako standard postępowania, co przyczyniło się do zmiany w praktyce klinicznej, ponieważ klinicyści chętniej i chętniej rozpoczynali resuscytację przy 21% (powietrze pokojowe) lub miareczkowanych poziomach tlenu, takich jak 30 -40%. Kiedy wytyczne zostały ponownie zmienione w 2015 r., Międzynarodowy Komitet Łącznikowy ds. Resuscytacji (ILCOR) przyznał, że nadal istnieje krytyczna luka w wiedzy na temat resuscytacji wcześniaków <37 tygodni, podkreślając potrzebę przedstawienia bardziej konkretnych wytycznych. Stawia to klinicystów w trudnej sytuacji. Pomimo postępów, jakie osiągnięto w opiece okołoporodowej i noworodkowej, noworodki są nadal podatne na skutki oksydacyjnych skutków hiperoksji, jak również szkodliwe skutki niedotlenienia. Duże, wieloośrodkowe, międzynarodowe badanie o wystarczającej wielkości próby, które jest w stanie przeanalizować wyniki dotyczące bezpieczeństwa, takie jak śmiertelność i niekorzystne skutki neurorozwojowe, jest wymagane, aby zapewnić niezbędne dowody, aby z pewnością kierować praktyką kliniczną.

Hipoteza: hipoteza zerowa dla tego badania jest taka, że ​​częstość występowania śmiertelności lub nieprawidłowych wyników neurorozwojowych w skorygowanym wieku 18-24 miesięcy nie będzie się różnić przy zastosowaniu wyższego początkowego stężenia tlenu wynoszącego 60% w porównaniu z zastosowaniem niższego początkowego stężenia tlenu wynoszącego 30% dla resuscytacja wcześniaków w wieku 23 0/7- 28 6/7 tygodni ciąży.

Uzasadnienie:

Stosowanie dodatkowego tlenu może być kluczowe, ale także potencjalnie szkodliwe dla wcześniaków po urodzeniu. Wysoki poziom tlenu może prowadzić do uszkodzenia narządów w wyniku stresu oksydacyjnego, podczas gdy niski poziom tlenu może prowadzić do zwiększonej śmiertelności. Nadmierna ekspozycja na tlen we wczesnym okresie poporodowym wiąże się z wieloma powikłaniami i zachorowaniami związanymi z porodem przedwczesnym. Wcześniaki mają niższy poziom szlaków antyoksydacyjnych, co jest zgodne z oczekiwanym środowiskiem płodowym o niskiej ekspozycji na tlen. Nadmiar wolnych rodników tlenowych u niemowląt z samoistnym niedoborem przeciwutleniaczy enzymatycznych i nieenzymatycznych przeciwutleniaczy może przyczyniać się do tych chorób. Uważa się, że toksyczność tlenu płucnego, poprzez wytwarzanie reaktywnych form tlenu i azotu w nadmiarze w stosunku do obrony przeciwutleniającej, jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD). Stosowanie niższych stężeń tlenu przy urodzeniu skutkuje zmniejszeniem markerów stresu oksydacyjnego i zmniejszeniem ryzyka rozwoju BPD w porównaniu z wyższymi stężeniami tlenu. Inne narządy, które mogą zostać uszkodzone przez taki stres oksydacyjny, to nerki, mięsień sercowy i siatkówka.

Istnieje równie coraz więcej dowodów na to, że stosowanie niższych stężeń tlenu prowadzi do niższych poziomów nasycenia tlenem i bradykardii, co może prowadzić do zwiększonej śmiertelności w tej wrażliwej grupie niemowląt. Indywidualna analiza pacjentów z badań klinicznych wykazała, że ​​46% wcześniaków resuscytowanych przy początkowym niskim stężeniu tlenu nie osiągnęło SpO2 na poziomie 80% po 5 minutach. Wiązało się to ze zwiększonym ryzykiem poważnego krwotoku dokomorowego (IVH) i prawie pięciokrotnie wyższym ryzykiem zgonu w tej wrażliwej grupie niemowląt. Dane te stanowią ostrzeżenie dotyczące stosowania wyższych lub niższych początkowych stężeń tlenu podczas resuscytacji na sali porodowej. Kontynuując określanie bezpiecznego zakresu resuscytacji niemowląt z ELBW/ELGA, jest wysoce prawdopodobne, że optymalny poziom stężenia tlenu mieści się między dwoma skrajnymi wartościami od 21% do 100%.

Cele: Określenie, czy wstępna resuscytacja noworodków urodzonych przedwcześnie z 60% vs 30% tlenem na sali porodowej jest wykonalna.

Metoda badawcza/procedury: Będzie to klaster krzyżowy, niemaskowane badanie z randomizacją (RCT) porównujące dwa stężenia tlenu na początku resuscytacji. Niemowlęta zostaną umieszczone na stole do resuscytacji, a początkowe etapy resuscytacji zostaną przeprowadzone zgodnie ze standardami opieki w każdym ośrodku, które zwykle przestrzegają aktualnych wytycznych dotyczących resuscytacji. Wszystkie ośrodki dołożą wszelkich starań, aby w razie potrzeby zapewnić odpowiednią ekspansję płuc za pomocą CPAP lub wentylacji dodatnim ciśnieniem. Zarejestrowane niemowlęta będą miały czujnik pulsoksymetru umieszczony na prawym ramieniu w pierwszej minucie życia. Ich resuscytacja zostanie rozpoczęta przy stężeniu tlenu 30% lub 60% w zależności od sekwencji randomizacji w ośrodku w danym czasie. Niemowlęta z grupy 30% pozostaną w kontakcie z 30% tlenem do 5 minuty życia, chyba że częstość akcji serca niemowlęcia (HR) utrzymuje się na poziomie 100/min lub niższym i nie wykazuje tendencji do stopniowego zwiększania się przed ukończeniem 5 minuty lub niemowlę potrzebuje klatki piersiowej ucisk i/lub epinefryna. Żadna zmiana stężenia tlenu nie zostanie wprowadzona u niemowlęcia, które reaguje na wysiłki resuscytacyjne, a HR stopniowo wzrasta w miarę upływu minut. W wieku 5 minut zespół kliniczny oceni nasycenie tlenem. Jeśli wysycenie jest mniejsze niż 85%, należy zwiększać ilość tlenu o 10-20% co 60 sekund, aby osiągnąć wysycenie 85% lub większe lub wysycenie 90-95% w 10 minucie życia. Jeśli wysycenie jest większe niż 95% w wieku 5 minut lub wcześniej, tlen należy stopniowo zmniejszać (co 60 sekund) w celu utrzymania wysycenia na poziomie 85% lub większym w ciągu 5-10 minut życia lub 90-95% w wieku i powyżej 10 min wieku. Procedura dla niemowląt z grupy 60% będzie identyczna. Czas trwania interwencji w ramach badania będzie wynosił pierwsze 5 minut po urodzeniu, a następnie wstępne monitorowanie/działanie przez następne 5 minut, podczas których nastąpi miareczkowanie stężenia tlenu w celu osiągnięcia stabilności, co daje w sumie 10 minut na interwencję w badaniu. Miareczkowanie tlenu przed upływem 5 minut po urodzeniu można przeprowadzić tylko wtedy, gdy u niemowlęcia występuje bradykardia (HR poniżej 100) i nie wykazuje tendencji do trwałego wzrostu częstości akcji serca lub jeśli wysycenie tlenem przekracza 95%. Jeśli niemowlę nie reaguje na wentylację rosnącą częstością akcji serca w ciągu pierwszych 5 minut po urodzeniu, przed miareczkowaniem tlenu należy podjąć kroki w celu zapewnienia skutecznej wentylacji.

Zaplanuj analizę danych:

Dane będą analizowane zgodnie z zamiarem leczenia. Dane zostaną porównane za pomocą testu t-Studenta dla parametrów parametrycznych i testu U Manna-Whitneya dla nieparametrycznych porównań zmiennych ciągłych oraz dokładnego Fishera dla zmiennych kategorycznych. Dane zostaną przedstawione jako średnia (odchylenie standardowe (SD)) dla zmiennych ciągłych o rozkładzie normalnym i mediana (rozstęp międzykwartylowy (IQR)), gdy rozkład będzie skośny. Wartości P będą dwustronne, a p<0,05 będzie uważane za istotne statystycznie. Analizy statystyczne zostaną przeprowadzone za pomocą SPSS Statistics dla komputerów Macintosh, wersja 27.0 (Armonk, NY: IBM Corp).