El piloto de Hilo: ensayo para evaluar la viabilidad (HiLo-Pilot)

Propósito: En los últimos 10 años, las recomendaciones sobre el nivel ideal de oxígeno para la reanimación en recién nacidos prematuros han cambiado desde el 100 %, hasta niveles bajos de oxígeno (<30 %), hasta una concentración moderada (30-65 %). Además, en 2010, se recomendó el objetivo de saturación de oxígeno como estándar de atención y esto contribuyó a un cambio en la práctica clínica, ya que era más probable y cómodo para los médicos comenzar la reanimación al 21 % (aire ambiental) o a niveles titulados de oxígeno, como 30 -40%. Cuando se revisaron nuevamente las pautas en 2015, el Comité de enlace internacional sobre reanimación (ILCOR) reconoció que seguía existiendo una brecha de conocimiento crítica para la reanimación de los bebés prematuros <37 semanas, destacando la necesidad de proporcionar pautas más concretas. Esto deja a los médicos en una posición desafiante. A pesar de los avances que se han logrado en la atención perinatal y neonatal, los recién nacidos aún son vulnerables a las consecuencias de los efectos oxidativos de la hiperoxia, así como a los efectos nocivos de la hipoxia. Se requiere un gran ensayo internacional multicéntrico con un tamaño de muestra suficiente que tenga el poder estadístico para analizar los resultados de seguridad, como la mortalidad y los resultados adversos del desarrollo neurológico, para proporcionar la evidencia necesaria para guiar la práctica clínica con confianza.

Hipótesis: la hipótesis nula de este estudio es que la incidencia de mortalidad o resultados anormales del desarrollo neurológico a los 18-24 meses de edad corregida no será diferente al usar una concentración inicial de oxígeno más alta del 60 % en comparación con una concentración de oxígeno inicial más baja del 30 % para reanimación de recién nacidos prematuros de 23 0/7- 28 6/7 semanas de gestación.

Justificación:

El uso de oxígeno suplementario puede ser crucial, pero también potencialmente perjudicial para los bebés prematuros al nacer. Los niveles altos de oxígeno pueden provocar daños en los órganos a través del estrés oxidativo, mientras que los niveles bajos de oxígeno pueden provocar un aumento de la mortalidad. La exposición excesiva al oxígeno durante el período posparto temprano se asocia con muchas complicaciones y morbilidades del parto prematuro. Los bebés prematuros tienen niveles más bajos de vías antioxidantes en consonancia con su entorno fetal esperado de baja exposición al oxígeno. El exceso de radicales libres de oxígeno en lactantes intrínsecamente deficientes en antioxidantes enzimáticos y no enzimáticos puede contribuir a estas morbilidades. Se cree que la toxicidad del oxígeno pulmonar, a través de la generación de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno en exceso de las defensas antioxidantes, es un factor importante que contribuye al desarrollo de la displasia broncopulmonar (DBP). El uso de concentraciones de oxígeno más bajas al nacer da como resultado una disminución de los marcadores de estrés oxidativo y un menor riesgo de desarrollar BPD en comparación con concentraciones de oxígeno más altas. Otros órganos que pueden resultar dañados por dicho estrés oxidativo son los riñones, el miocardio y la retina.

Hay igualmente evidencia creciente de que el uso de concentraciones de oxígeno más bajas conducirá a niveles más bajos de saturación de oxígeno y bradicardia, lo que puede conducir a mayores tasas de mortalidad en este grupo vulnerable de bebés. Un análisis de pacientes individuales de ensayos clínicos informó que el 46 % de los recién nacidos prematuros resucitados con una concentración inicial de oxígeno baja no alcanzaron la SpO2 del 80 % a los 5 min. Esto se asoció con un mayor riesgo de hemorragia intraventricular mayor (HIV) y un riesgo casi cinco veces mayor de muerte en este grupo vulnerable de bebés. Estos datos proporcionan una nota de advertencia para el uso de una concentración inicial de oxígeno más alta o más baja durante la reanimación en la sala de partos. A medida que avanzamos en la determinación de un rango seguro para la reanimación de bebés ELBW/ELGA, es muy probable que el nivel óptimo de concentración de oxígeno se encuentre entre los dos extremos del 21 % y el 100 %.

Objetivos: determinar si es factible la reanimación inicial de los recién nacidos prematuros con oxígeno al 60 % versus al 30 % en la sala de partos.

Método/procedimientos de investigación: Este será un ensayo controlado aleatorizado (RCT, por sus siglas en inglés) no enmascarado, de diseño cruzado por grupos, que comparará dos concentraciones de oxígeno al inicio de la reanimación. Los bebés se colocarán en la mesa de reanimación con los pasos iniciales de reanimación realizados según el estándar de atención en cada centro, que generalmente sigue las pautas de reanimación actuales. Todos los centros harán todo lo posible para establecer una expansión pulmonar adecuada utilizando CPAP o ventilación con presión positiva, según sea necesario. A los bebés inscritos se les colocará un sensor de oxímetro de pulso en el brazo derecho en el primer minuto de vida. Su reanimación se iniciará con una concentración de oxígeno del 30% o 60% según la secuencia de aleatorización del centro en el momento dado. Los bebés en el grupo del 30 % permanecerán con oxígeno al 30 % hasta los 5 min de edad, a menos que la frecuencia cardíaca (FC) del bebé se mantenga en 100/min o menos y no muestre una tendencia hacia un aumento progresivo antes de alcanzar los 5 min de edad o el bebé necesite presión del pecho. compresión y/o epinefrina. No se hará ninguna alteración en la concentración de oxígeno para un bebé que está respondiendo a los esfuerzos de reanimación con FC aumentando progresivamente a medida que pasan los minutos. A los 5 min de edad, el equipo clínico evaluará la saturación de oxígeno. Si la saturación es inferior al 85 %, se debe aumentar el oxígeno en un 10-20 % cada 60 segundos para lograr saturaciones del 85 % o más o una saturación del 90-95 % a los 10 min de edad. Si las saturaciones son superiores al 95 % a los 5 min de edad o antes, el oxígeno debe reducirse gradualmente (cada 60 s) con el objetivo de mantener saturaciones del 85 % o superiores durante los 5-10 min de edad o del 90-95 % a los 5 min y más allá de los 10 min de edad. El procedimiento para los bebés del grupo del 60% será idéntico. La duración de la intervención para el ensayo será los primeros 5 minutos después del nacimiento, seguidos de un control/acción inicial durante los siguientes 5 minutos, donde se realizará la titulación de la concentración de oxígeno para lograr la estabilidad, haciendo un total de 10 minutos para la intervención del estudio. La titulación de oxígeno antes de los 5 min después del nacimiento solo se realizará si el lactante continúa bradicárdico (FC inferior a 100) y no muestra una tendencia a un aumento sostenido de la FC o si la saturación de oxígeno supera el 95%. Si el bebé no responde a la ventilación con el aumento de la frecuencia cardíaca en los primeros 5 minutos después del nacimiento, se deben tomar medidas para garantizar una ventilación eficaz antes de titular el oxígeno.

Plan de análisis de datos:

Los datos se analizarán por intención de tratar. Los datos se compararán utilizando la prueba t de Student para paramétricas y la prueba U de Mann-Whitney para comparaciones no paramétricas de variables continuas, y la prueba exacta de Fisher para variables categóricas. Los datos se presentarán como media (desviación estándar (SD)) para variables continuas distribuidas normalmente y mediana (rango intercuartílico (IQR)) cuando la distribución sea sesgada. Los valores de p serán bilaterales y p<0,05 se considerará estadísticamente significativo. Los análisis estadísticos se realizarán con SPSS Statistics para Macintosh, versión 27.0 (Armonk, NY: IBM Corp).