O Hilo Pilot - Trial para avaliar a viabilidade (HiLo-Pilot)

Objetivo: Nos últimos 10 anos, as recomendações sobre o nível ideal de oxigênio para reanimação em prematuros mudaram de 100%, para níveis baixos de oxigênio (<30%), até concentração moderada (30-65%). Além disso, em 2010, o alvo da saturação de oxigênio foi recomendado como padrão de atendimento e isso contribuiu para uma mudança na prática clínica, pois os médicos eram mais propensos e confortáveis ​​a iniciar a ressuscitação em 21% (ar ambiente) ou níveis titulados de oxigênio como 30 -40%. Quando as diretrizes foram novamente revisadas em 2015, o International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) reconheceu que continuava existindo uma lacuna crítica de conhecimento para a ressuscitação de prematuros <37 semanas, destacando a necessidade de fornecer diretrizes mais concretas. Isso deixa os médicos em uma posição desafiadora. Apesar dos avanços alcançados na assistência perinatal e neonatal, os neonatos ainda são vulneráveis ​​às consequências dos efeitos oxidativos da hiperóxia, bem como aos efeitos deletérios da hipóxia. É necessário um grande estudo internacional multicêntrico com tamanho de amostra suficiente e com poder para analisar resultados de segurança, como mortalidade e resultados adversos do neurodesenvolvimento, para fornecer as evidências necessárias para orientar a prática clínica com confiança.

Hipótese: a hipótese nula para este estudo é que a incidência de mortalidade ou resultados anormais do neurodesenvolvimento na idade corrigida de 18-24 meses não será diferente usando uma concentração inicial de oxigênio mais alta de 60% em comparação com o uso de uma concentração inicial de oxigênio mais baixa de 30% para ressuscitação de prematuros de 23 0/7- 28 6/7 semanas de gestação.

Justificação:

O uso de oxigênio suplementar pode ser crucial, mas também potencialmente prejudicial para bebês prematuros ao nascer. Altos níveis de oxigênio podem levar a danos nos órgãos através do estresse oxidativo, enquanto baixos níveis de oxigênio podem levar ao aumento da mortalidade. A exposição excessiva ao oxigênio durante o período pós-parto inicial está associada a muitas complicações e morbidades do parto prematuro. Bebês prematuros têm níveis mais baixos de vias antioxidantes consistentes com o ambiente fetal esperado de baixa exposição ao oxigênio. O excesso de radicais livres de oxigênio em lactentes intrinsecamente deficientes em antioxidantes enzimáticos e não enzimáticos pode contribuir para essas morbidades. Acredita-se que a toxicidade pulmonar do oxigênio, através da geração de espécies reativas de oxigênio e nitrogênio em excesso das defesas antioxidantes, seja um dos principais contribuintes para o desenvolvimento da displasia broncopulmonar (DBP). O uso de concentrações mais baixas de oxigênio no nascimento resulta em marcadores de estresse oxidativo diminuídos e um risco menor de desenvolver DBP em comparação com concentrações mais altas de oxigênio. Outros órgãos que podem ser danificados por esse estresse oxidativo incluem rins, miocárdio e retina.

Há evidências igualmente crescentes de que o uso de concentrações mais baixas de oxigênio levará a níveis mais baixos de saturação de oxigênio e bradicardia, o que pode levar ao aumento das taxas de mortalidade nesse grupo vulnerável de bebês. Uma análise individual de pacientes de ensaios clínicos relatou que 46% dos bebês prematuros ressuscitados com baixa concentração inicial de oxigênio não atingiram SpO2 de 80% em 5 min. Isso foi associado a um risco aumentado de hemorragia intraventricular (HIV) importante e a um risco quase cinco vezes maior de morte nesse grupo vulnerável de bebês. Esses dados fornecem uma nota de advertência para o uso de concentração inicial de oxigênio mais alta ou mais baixa durante a ressuscitação na sala de parto. À medida que avançamos na determinação de uma faixa segura para ressuscitação de bebês ELBW/ELGA, é altamente provável que o nível ideal de concentração de oxigênio esteja entre os dois extremos de 21% e 100%.

Objetivos: Determinar se a ressuscitação inicial de recém-nascidos prematuros com 60% versus 30% de oxigênio na sala de parto é viável.

Método/procedimentos de pesquisa: Este será um projeto cruzado de cluster, ensaio randomizado controlado (RCT) não mascarado comparando duas concentrações de oxigênio no início da ressuscitação. Os bebês serão colocados na mesa de ressuscitação com as etapas iniciais de ressuscitação realizadas de acordo com o padrão de atendimento em cada centro, que geralmente segue as diretrizes de ressuscitação atuais. Todos os centros farão todos os esforços para estabelecer a expansão pulmonar adequada usando CPAP ou ventilação com pressão positiva, conforme necessário. Os bebês matriculados terão um sensor de oxímetro de pulso colocado no braço direito no primeiro minuto de vida. Sua ressuscitação será iniciada com uma concentração de oxigênio de 30% ou 60%, dependendo da sequência de randomização no centro no momento determinado. Os bebês do grupo de 30% permanecerão em oxigênio a 30% até os 5 minutos de idade, a menos que a frequência cardíaca (FC) do bebê permaneça em 100/min ou menos e não mostre uma tendência de aumento progressivo antes de atingir os 5 minutos de idade ou o bebê precise de peito compressão e/ou epinefrina. Nenhuma alteração na concentração de oxigênio será feita para uma criança que está respondendo aos esforços de ressuscitação com FC aumentando progressivamente com o passar dos minutos. Aos 5 min de idade, a equipe clínica avaliará a saturação de oxigênio. Se a saturação for inferior a 85%, o oxigênio deve ser aumentado em 10-20% a cada 60 segundos para atingir saturações de 85% ou mais ou uma saturação de 90-95% aos 10 minutos de idade. Se as saturações forem superiores a 95% aos 5 minutos de idade ou antes, o oxigênio deve ser reduzido gradualmente (a cada 60 segundos) com o objetivo de manter as saturações de 85% ou mais durante os 5 a 10 minutos de idade ou 90 a 95% em e além de 10 min de idade. O procedimento para bebês no grupo de 60% será idêntico. A duração da intervenção para o teste será os primeiros 5 minutos após o nascimento, seguidos de monitoramento/ação inicial pelos próximos 5 minutos, onde será feita a titulação na concentração de oxigênio para alcançar a estabilidade, perfazendo um total de 10 minutos para a intervenção do estudo. A titulação de oxigênio antes de 5 minutos após o nascimento só será feita se o lactente permanecer bradicárdico (FC menor que 100) e não apresentar tendência ao aumento sustentado da FC ou se a saturação de oxigênio exceder 95%. Se o lactente não responder à ventilação com aumento da FC nos primeiros 5 minutos após o nascimento, devem ser tomadas medidas para garantir uma ventilação eficaz antes da titulação do oxigênio.

Plano para análise de dados:

Os dados serão analisados ​​como intenção de tratar. Os dados serão comparados usando o teste t de Student para paramétricas e o teste U de Mann-Whitney para comparações não paramétricas de variáveis ​​contínuas, e exato de Fisher para variáveis ​​categóricas. Os dados serão apresentados como média (desvio padrão (DP)) para variáveis ​​contínuas normalmente distribuídas e mediana (intervalo interquartil (IQR)) quando a distribuição for assimétrica. Os valores de P serão bilaterais e p<0,05 será considerado estatisticamente significativo. As análises estatísticas serão realizadas com o SPSS Statistics para Macintosh, versão 27.0 (Armonk, NY: IBM Corp).