Hilo-piloten - Prøve for å vurdere gjennomførbarhet (HiLo-Pilot)

Formål: I løpet av de siste 10 årene har anbefalinger om det ideelle nivået av oksygen for gjenopplivning hos premature spedbarn endret seg fra 100 %, ned til lave nivåer av oksygen (<30 %), opp til moderat konsentrasjon (30-65 %). I tillegg, i 2010, ble målretting av oksygenmetning anbefalt som standardbehandling, og dette bidro til en endring i klinisk praksis ettersom klinikere var mer sannsynlige og komfortable med å starte gjenoppliving ved enten 21 % (romluft) eller titrerte nivåer av oksygen som 30 -40 %. Da retningslinjene ble revidert igjen i 2015, erkjente International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) at det fortsatt eksisterer et kritisk kunnskapshull for gjenoppliving av premature spedbarn <37 uker, og fremhevet behovet for å gi mer konkrete retningslinjer. Dette etterlater klinikere i en utfordrende posisjon. Til tross for fremskritt som er oppnådd innen perinatal og neonatal omsorg, er nyfødte fortsatt sårbare for konsekvensene av de oksidative effektene fra hyperoksi så vel som de skadelige effektene av hypoksi. En stor, multisenter internasjonal studie med tilstrekkelig utvalgsstørrelse som er drevet til å se på sikkerhetsutfall som dødelighet og uønskede nevroutviklingsutfall er nødvendig for å gi nødvendig bevis for å veilede klinisk praksis med tillit.

Hypotese: nullhypotesen for denne studien er at forekomsten av dødelighet eller unormale nevroutviklingsutfall ved 18-24 måneders korrigert alder ikke vil være annerledes ved å bruke enten høyere initial oksygenkonsentrasjon på 60 % sammenlignet med bruk av lavere initial oksygenkonsentrasjon på 30 % for gjenoppliving av premature spedbarn i 23 0/7- 28 6/7 ukers svangerskap.

Berettigelse:

Bruk av ekstra oksygen kan være avgjørende, men også potensielt skadelig for premature barn ved fødselen. Høye oksygennivåer kan føre til organskader gjennom oksidativt stress, mens lave oksygennivåer kan føre til økt dødelighet. Overskytende oksygeneksponering i den tidlige perioden etter fødsel er assosiert med mange komplikasjoner og sykelighet ved prematur fødsel. Premature spedbarn har lavere nivåer av antioksidantveier i samsvar med deres forventede fostermiljø med lav oksygeneksponering. Overskudd av oksygen frie radikaler hos spedbarn som i seg selv mangler enzymatiske antioksidanter og ikke-enzymatiske antioksidanter kan bidra til disse sykdommene. Pulmonal oksygentoksisitet, gjennom generering av reaktive oksygen- og nitrogenarter i overkant av antioksidantforsvar, antas å være en viktig bidragsyter til utviklingen av bronkopulmonal dysplasi (BPD). Bruk av lavere oksygenkonsentrasjoner ved fødsel resulterer i reduserte oksidative stressmarkører og en redusert risiko for å utvikle BPD sammenlignet med høyere oksygenkonsentrasjoner. Andre organer som kan bli skadet av slikt oksidativt stress inkluderer nyrer, myokard og netthinnen.

Det er like økende bevis for at bruk av lavere oksygenkonsentrasjoner vil føre til lavere oksygenmetningsnivåer og bradykardi, noe som kan føre til økt dødelighet hos denne sårbare spedbarnsgruppen. En individuell pasientanalyse av kliniske studier rapporterte at 46 % av premature spedbarn gjenopplivet med innledende lav oksygenkonsentrasjon ikke nådde SpO2 på 80 % etter 5 minutter. Dette var assosiert med økt risiko for større intraventrikulær blødning (IVH), og en nesten fem ganger høyere risiko for død hos denne sårbare spedbarnsgruppen. Disse dataene gir en advarsel for bruk av høyere kontra lavere initial oksygenkonsentrasjon under gjenoppliving i føderommet. Når vi fortsetter med å bestemme et trygt område for gjenopplivning av ELBW/ELGA-spedbarn, er det høyst sannsynlig at det optimale nivået av oksygenkonsentrasjon er sannsynlig mellom de to ytterpunktene på 21 % og 100 %.

Mål: Å finne ut om initial gjenoppliving av premature nyfødte med 60 % versus 30 % oksygen på fødestuen er mulig.

Forskningsmetode/prosedyrer: Dette vil være et klyngekryssdesign, demaskert randomisert kontrollert studie (RCT) som sammenligner to oksygenkonsentrasjoner ved initiering av gjenopplivning. Spedbarn vil bli plassert på gjenopplivingsbordet med de første gjenopplivingstrinnene utført i henhold til standarden for omsorg ved hvert senter som vanligvis følger gjeldende retningslinjer for gjenopplivning. Alle sentre vil gjøre sitt ytterste for å etablere tilstrekkelig lungeekspansjon ved bruk av CPAP eller overtrykksventilasjon etter behov. Registrerte spedbarn vil ha en pulsoksymetersensor plassert på høyre arm i det første minuttet av livet. Deres gjenopplivning vil bli initiert med en oksygenkonsentrasjon på 30 % eller 60 % avhengig av randomiseringssekvensen ved senteret på det gitte tidspunktet. Spedbarn i 30 %-gruppen vil forbli i 30 % oksygen til de er 5 minutter gamle med mindre spedbarnets hjertefrekvens (HR) forblir 100/min eller mindre og ikke viser en tendens til progressiv økning før de når 5 minutter eller spedbarns behov for bryst. kompresjon og/eller adrenalin. Ingen endring i oksygenkonsentrasjonen vil bli gjort for et spedbarn som reagerer på gjenopplivningsforsøk med HR som øker gradvis etter hvert som minuttene går. Ved 5 minutters alder vil det kliniske teamet vurdere oksygenmetning. Hvis metningen er mindre enn 85 %, bør oksygen økes med 10–20 % hvert 60. sekund for å oppnå metninger på 85 % eller mer eller en metning på 90–95 % ved 10 minutters alder. Hvis metningene er større enn 95 % ved eller før 5 minutters alder, bør oksygen reduseres trinnvis (hvert 60. sekund) med et mål om å opprettholde metningen på 85 % eller høyere i løpet av 5-10 minutters alder eller 90-95 % ved og over 10 min alder. Prosedyren for spedbarn i 60 %-gruppen vil være identisk. Intervensjonsvarigheten for forsøket vil være de første 5 minuttene etter fødselen etterfulgt av initial overvåking/handling i de neste 5 minuttene hvor titrering i oksygenkonsentrasjonen vil bli foretatt for å oppnå stabilitet, totalt 10 minutter for studieintervensjon. Titrering av oksygen før 5 minutter etter fødsel vil kun bli foretatt dersom spedbarnet forblir bradykardisk (HR mindre enn 100) og ikke viser en tendens til vedvarende økning i HR eller hvis oksygenmetningen overstiger 95 %. Hvis spedbarnet ikke reagerer på ventilasjon med økende HR i løpet av de første 5 minuttene etter fødselen, bør tiltak for å sikre effektiv ventilasjon utføres før oksygen titreres.

Plan for dataanalyse:

Data vil bli analysert som intensjon å behandle. Data vil bli sammenlignet med Students t-test for parametrisk og Mann-Whitney U-test for ikke-parametriske sammenligninger av kontinuerlige variabler, og Fisher eksakt for kategoriske variabler. Dataene vil bli presentert som gjennomsnitt (standardavvik (SD)) for normalfordelte kontinuerlige variabler og median (interkvartilområde (IQR)) når fordelingen vil være skjev. P-verdier vil være 2-sidig og p<0,05 vil anses som statistisk signifikant. Statistiske analyser vil bli utført med SPSS Statistics for Macintosh, versjon 27.0 (Armonk, NY: IBM Corp).