De Hilo Pilot - Proef om de haalbaarheid te beoordelen (HiLo-Pilot)

Doel: In de afgelopen 10 jaar zijn de aanbevelingen met betrekking tot het ideale zuurstofniveau voor reanimatie bij te vroeg geboren baby's veranderd van 100% naar lage zuurstofniveaus (<30%), tot matige concentratie (30-65%). Bovendien werd in 2010 het richten op zuurstofverzadiging aanbevolen als standaardzorg en dit droeg bij tot een verandering in de klinische praktijk, aangezien clinici waarschijnlijker en comfortabeler startten met reanimatie bij ofwel 21% (kamerlucht) ofwel getitreerde zuurstofniveaus zoals 30%. -40%. Toen de richtlijnen in 2015 opnieuw werden herzien, erkende het International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) dat er nog steeds een kritieke kennislacune bestond voor de reanimatie van te vroeg geboren baby's <37 weken, wat de noodzaak benadrukte om meer concrete richtlijnen te geven. Dit plaatst clinici in een uitdagende positie. Ondanks de vooruitgang die is geboekt in de perinatale en neonatale zorg, zijn pasgeborenen nog steeds kwetsbaar voor de gevolgen van de oxidatieve effecten van hyperoxie en de schadelijke effecten van hypoxie. Er is een groot, multicentrisch internationaal onderzoek met voldoende steekproefomvang nodig dat de mogelijkheid heeft om te kijken naar veiligheidsuitkomsten zoals mortaliteit en nadelige neurologische ontwikkelingsuitkomsten, om het nodige bewijs te leveren om de klinische praktijk met vertrouwen te leiden.

Hypothese: de nulhypothese voor dit onderzoek is dat de incidentie van mortaliteit of abnormale neurologische ontwikkelingsuitkomsten op een gecorrigeerde leeftijd van 18-24 maanden niet anders zal zijn bij gebruik van ofwel een hogere initiële zuurstofconcentratie van 60% in vergelijking met het gebruik van een lagere initiële zuurstofconcentratie van 30% voor reanimatie van te vroeg geboren baby's van 23 0/7- 28 6/7 weken zwangerschap.

Rechtvaardiging:

Het gebruik van aanvullende zuurstof kan cruciaal zijn, maar ook potentieel schadelijk voor te vroeg geboren baby's bij de geboorte. Hoge zuurstofgehaltes kunnen leiden tot orgaanschade door oxidatieve stress, terwijl lage zuurstofgehaltes kunnen leiden tot verhoogde mortaliteit. Overmatige blootstelling aan zuurstof tijdens de vroege periode na de geboorte wordt in verband gebracht met veel complicaties en morbiditeiten van vroeggeboorte. Prematuur geboren baby's hebben lagere niveaus van antioxidantroutes die consistent zijn met hun verwachte foetale omgeving met lage zuurstofblootstelling. Een teveel aan vrije zuurstofradicalen bij zuigelingen met een intrinsiek tekort aan enzymatische antioxidanten en niet-enzymatische antioxidanten kan bijdragen aan deze morbiditeiten. Aangenomen wordt dat pulmonale zuurstoftoxiciteit, door het genereren van reactieve zuurstof- en stikstofspecies boven de antioxidantafweer, een belangrijke bijdrage levert aan de ontwikkeling van bronchopulmonale dysplasie (BPD). Het gebruik van lagere zuurstofconcentraties bij de geboorte resulteert in verminderde oxidatieve stressmarkers en een lager risico op het ontwikkelen van BPS in vergelijking met hogere zuurstofconcentraties. Andere organen die door dergelijke oxidatieve stress kunnen worden beschadigd, zijn de nieren, het myocardium en het netvlies.

Er zijn ook steeds meer aanwijzingen dat het gebruik van lagere zuurstofconcentraties zal leiden tot lagere zuurstofverzadigingsniveaus en bradycardie, wat kan leiden tot hogere sterftecijfers bij deze kwetsbare groep baby's. Een analyse van individuele patiënten van klinische onderzoeken meldde dat 46% van de te vroeg geboren baby's die werden gereanimeerd met aanvankelijk een lage zuurstofconcentratie, de SpO2 van 80% niet bereikte na 5 minuten. Dit ging gepaard met een verhoogd risico op ernstige intraventriculaire bloeding (IVH) en een bijna vijf keer hoger risico op overlijden bij deze kwetsbare groep baby's. Deze gegevens vormen een waarschuwing voor het gebruik van hogere vs. lagere initiële zuurstofconcentratie tijdens reanimatie in de verloskamer. Terwijl we doorgaan met het bepalen van een veilig bereik voor reanimatie van ELBW/ELGA-zuigelingen, is het zeer waarschijnlijk dat het optimale niveau van zuurstofconcentratie tussen de twee uitersten van 21% en 100% ligt.

Doelstellingen: Bepalen of initiële reanimatie van premature neonaten met 60% versus 30% zuurstof in de verloskamer haalbaar is.

Onderzoeksmethode/procedures: Dit zal een cluster-crossover-ontwerp zijn, een ontmaskerde gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) die twee zuurstofconcentraties vergelijkt bij het begin van de reanimatie. Baby's worden op de reanimatietafel geplaatst en de eerste reanimatiestappen worden uitgevoerd volgens de standaardzorg in elk centrum, die gewoonlijk de huidige reanimatierichtlijnen volgt. Alle centra zullen er alles aan doen om, indien nodig, voldoende longexpansie tot stand te brengen met behulp van CPAP of positieve drukventilatie. Bij ingeschreven baby's wordt in de eerste minuut van hun leven een pulsoximetersensor op de rechterarm geplaatst. Hun reanimatie zal worden gestart met een zuurstofconcentratie van 30% of 60%, afhankelijk van de randomisatievolgorde in het centrum op het gegeven moment. Baby's in de 30%-groep blijven in 30% zuurstof tot ze 5 minuten oud zijn, tenzij de hartslag (HR) van de baby 100/min of minder blijft en geen neiging vertoont tot progressieve toename voordat ze 5 minuten oud zijn of als de baby borst nodig heeft compressie en/of epinefrine. Er wordt geen wijziging in de zuurstofconcentratie aangebracht voor een baby die reageert op reanimatie-inspanningen waarbij de hartslag progressief toeneemt naarmate de minuten verstrijken. Op de leeftijd van 5 minuten zal het klinische team de zuurstofverzadiging beoordelen. Als de verzadiging minder dan 85% is, moet de zuurstof elke 60 seconden met 10-20% worden verhoogd om een ​​verzadiging van 85% of meer of een verzadiging van 90-95% op een leeftijd van 10 minuten te bereiken. Als de verzadiging hoger is dan 95% op of voor de leeftijd van 5 minuten, moet de zuurstof stapsgewijs worden verlaagd (elke 60 seconden) met als doel de verzadiging van 85% of meer te behouden gedurende de leeftijd van 5-10 minuten of 90-95% op en ouder dan 10 minuten. De procedure voor zuigelingen in de 60%-groep zal identiek zijn. De interventieduur voor de proef is de eerste 5 minuten na de geboorte, gevolgd door initiële monitoring/actie gedurende de volgende 5 minuten, waarbij de zuurstofconcentratie wordt getitreerd om stabiliteit te bereiken, wat een totaal van 10 minuten voor studie-interventie oplevert. Zuurstoftitratie vóór 5 minuten na de geboorte wordt alleen uitgevoerd als de baby bradycardie blijft (HR minder dan 100) en geen neiging vertoont tot een aanhoudende toename van de HR of als de zuurstofverzadiging hoger is dan 95%. Als het kind in de eerste 5 minuten na de geboorte niet reageert op beademing met toenemende hartslag, moeten er stappen worden ondernomen om te zorgen voor effectieve beademing voordat de zuurstof wordt getitreerd.

Plan voor gegevensanalyse:

Gegevens worden geanalyseerd als intention-to-treat. Gegevens zullen worden vergeleken met Student's t-test voor parametrische en Mann-Whitney U-test voor niet-parametrische vergelijkingen van continue variabelen, en Fisher exact voor categorische variabelen. De gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde (standaarddeviatie (SD)) voor normaal verdeelde continue variabelen en mediaan (interkwartielbereik (IQR)) wanneer de verdeling scheef is. P-waarden zijn tweezijdig en p<0,05 wordt als statistisch significant beschouwd. Statistische analyses worden uitgevoerd met SPSS Statistics voor Macintosh, versie 27.0 (Armonk, NY: IBM Corp).