Консервативное и традиционное введение кислорода у пациентов в критическом состоянии

Цели: Основная цель этого исследования — проверить гипотезу о том, что строгое поддержание нормоксии улучшает выживаемость в широкой популяции пациентов в критическом состоянии, находящихся на ИВЛ, по сравнению с применением обычных более либеральных стратегий введения кислорода. Выживаемость будет измеряться при выписке из отделения интенсивной терапии. Второстепенными целями являются проверка гипотезы о том, что в широкой популяции пациентов в критическом состоянии, находящихся на искусственной вентиляции легких, строгое поддержание нормоксии по сравнению с применением обычных более либеральных стратегий введения кислорода снижает 90-дневную смертность, возникновение новых отказов органов. дыхательных, сердечно-сосудистых, почечных и печеночных заболеваний через 48 часов после поступления в отделение интенсивной терапии) во время пребывания в отделении интенсивной терапии, возникновение нозокомиальных инфекций во время пребывания в отделении интенсивной терапии (будут учитываться только микробиологически подтвержденные инфекции кровотока, респираторных заболеваний и инфекции области хирургического вмешательства), продолжительность искусственная вентиляция легких, использование вазопрессоров и пребывание в отделении интенсивной терапии, появление в отделении интенсивной терапии приобретенной слабости и когнитивной дисфункции.

Вмешательство: при поступлении в отделение интенсивной терапии или позже, когда они соответствуют критериям приемлемости, участники будут случайным образом распределены в группу либерального обычного введения кислорода (ОБЫЧНОЕ) или группу консервативного экспериментального введения кислорода (КОНСЕРВАТИВНОЕ). В обычной группе участники получат FiO2, направленный на поддержание SpO2, равного или превышающего 98 процентов, принимая верхний предел PaO2 150 мм рт.ст. и нижний предел 60 мм рт.ст. Пациенты в консервативной группе будут получать самый низкий FiO2 для поддержания SpO2 между 94 и 98 процентами или, при наличии, PaO2 между 60 мм рт.ст. и 100 мм рт.ст. Изменения в оксигенотерапии будут производиться по распоряжению медсестры. Показания к неинвазивной вентиляции или интубации трахеи и инвазивной механической вентиляции (и к наиболее подходящему режиму вентиляционной поддержки) будут определяться принципами Надлежащей клинической практики и клиническим заключением лечащего врача. Никакая другая фармакологическая терапия или лечение не будут зависеть от протокола исследования. В этом исследовании нет ограничений на сопутствующее лечение, предоставляемое пациентам.

Размер выборки и набор участников. Предполагая, что двусторонний альфа-уровень ниже 0,05 и мощность 80 процентов, мы подсчитали, что необходимо 460 пациентов на группу, чтобы обнаружить снижение относительного риска на 40 процентов (снижение абсолютного риска на 6 процентов) по сравнению с смертность 15 процентов наблюдалась в обычных группах пациентов в предыдущих исследованиях. Размер глобальной выборки составляет 1000 пациентов. Сюда входят дополнительные 80 участников, чтобы учесть отсев и ожидаемую временную тенденцию к снижению смертности при выписке из отделения интенсивной терапии. Каждый месяц будет оцениваться статус найма, и будет распространяться информационный бюллетень, включающий любые возникающие вопросы. Исследование завершится через 12 месяцев после зачисления плюс 90 дней для последующего наблюдения.

Распределение и ослепление: будет использоваться рандомизация блоков с переменными размерами блоков, стратифицированных по центру с использованием веб-интерфейса рандомизации.

Сбор и управление данными: данные исследования будут собираться на протяжении всего пребывания в отделении интенсивной терапии в специальной форме отчета о болезни, которая будет предоставлена ​​руководящим комитетом с соответствующими опциями для минимизации ошибок ввода данных: лист данных будет включать неизменяемые фиксированные интервалы значений (для непрерывных переменных) и предопределенной системы кодирования (для бинарных или категориальных переменных). Ввод данных будет выполняться и перепроверяться специальным исследователем в каждом центре; чтобы ограничить ошибки при сборе, 10 процентов всех записей будут случайным образом перепроверены главным исследователем в каждом участвующем центре. Данные будут собираться в электронной форме отчета о болезни и передаваться через специальную платформу в отдел исследований и инноваций университетской больницы Модены, защищенные паролем для предотвращения непреднамеренных изменений или удаления. Ответственность за управление базой данных и контроль качества для этого исследования возлагается на группу качества клинических испытаний университетской больницы Модены. Кроме того, каждый сателлитный центр будет ежемесячно связываться и сообщать по электронной почте координационному центру о количестве набранных пациентов, возможных отсутствующих данных или пропущенных визитах или любых проблемах, связанных со сбором данных. Данные, относящиеся к исследованию, будут храниться для возможного дальнейшего анализа или целей исследования в течение 5 лет после окончания исследования. Все данные о включенных пациентах будут экстраполированы из клинической документации и записаны в форме истории болезни от адекватно подготовленного исследователя. Демографическая информация (пол, возраст), сопутствующие заболевания, причина госпитализации в отделение интенсивной терапии, тип госпитализации будут зарегистрированы при включении; тяжесть критического заболевания (количественно определяемая по упрощенной шкале острого физиологического состояния II) будет рассчитываться по данным за первые 24 часа пребывания в отделении интенсивной терапии. В течение всего срока пребывания оценка последовательной органной недостаточности рассчитывается и регистрируется ежедневно. Каждая частичная оценка будет регистрироваться отдельно (нервная система, дыхательная система, сердечно-сосудистая система, печень, почки и коагуляция). Также будут представлены результаты анализа газов крови: FiO2, PaO2, PaCO2, концентрация ионов водорода, лактаты, бикарбонаты, избыток оснований. Другие суточные параметры: продолжительность искусственной вентиляции легких в часах, потребность и доза вазоактивных препаратов (дозы указаны в мкг/кг/мин), потребность в заместительной почечной терапии после первых 24 часов пребывания в отделении интенсивной терапии. Будут зарегистрированы случаи инфекций дыхательных путей, крови и области хирургического вмешательства, приобретенных в отделении интенсивной терапии, а также связанные с ними микроорганизмы. Будут сообщены данные обычных лабораторных анализов: гемоглобин, количество тромбоцитов, количество лейкоцитов, параметры коагуляции, параметры функции печени и почек; Центральное венозное насыщение кислородом и артериальные лактаты будут сообщаться, когда они будут доступны. Пациент будет находиться под наблюдением до 90 дней, а для пациентов, которые были выписаны из больницы во время этого наблюдения, информация будет собираться с помощью телефонного интервью. Жизненный статус может быть установлен через публичные реестры, в случае невозможности всех других способов связи.

Статистический анализ: При первичном анализе будет учитываться намерение лечить население. Для описания каждой соответствующей переменной будет проведен описательный статистический анализ. Для проверки распределения переменных будет проведен критерий нормальности Колмогорова-Смирнова. Результаты будут выражены в виде среднего значения ± стандартное отклонение или медианы и межквартильного диапазона, в зависимости от обстоятельств. Исходные и конечные переменные будут сравниваться между двумя группами с использованием U-критерия Манна-Уитни или t-критерия, в зависимости от ситуации. Категориальные переменные будут сравниваться с использованием точного критерия Фишера. Влияние консервативной оксигенотерапии на отделение интенсивной терапии и долгосрочную смертность будет изучаться при намерении лечить население с помощью анализа Каплана-Мейера и логарифмического ранга для отношения рисков. Первичные и вторичные исходы также будут оцениваться в предварительно определенных подгруппах: распределение квартилей по шкале II по упрощенной острой физиологической шкале и по шкале оценки последовательной органной недостаточности (общей и для одного органа) при поступлении, пациенты с оценкой последовательной дыхательной недостаточности равны или значительны. более 3 (респираторная дисфункция), пациенты с сердечно-сосудистой последовательной органной недостаточностью, равная или превышающая 3 балла (шок), хирургические госпитализации по сравнению с нехирургическими госпитализациями, документально подтвержденные инфекции при поступлении и распределение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии. Взаимосвязь между воздействием кислорода и смертностью в отделении интенсивной терапии будет оцениваться в соответствии с квартильным распределением среднего значения ежедневных взвешенных по времени значений PaO2 в отделении интенсивной терапии. Каждый тест будет выполняться с учетом двустороннего p-значения ниже 0,05 для статистической значимости.

Мониторинг данных: перед включением пациентов в исследование будет создан независимый совет по мониторингу безопасности данных, состоящий из 2 экспертов по клиническим исследованиям в области интенсивной терапии и 1 специалиста по биостатистике. Устав Совета по мониторингу безопасности данных будет подготовлен руководящим комитетом и подписан членами Совета по мониторингу безопасности данных до начала судебного разбирательства. Совет по мониторингу безопасности данных будет получать отчет об исследовании каждые 3 месяца, начиная с первого зарегистрированного пациента, и будет иметь доступ ко всем результатам и делать соответствующие выводы относительно соответствия размера выборки, эффективности и качества системы сбора данных. Никаких правил остановки не предусмотрено ни для полезности, ни для эффективности. Кроме того, Data Safety Monitoring имеет право остановить испытание из соображений безопасности.

Безопасность: в ходе исследования необходимо приложить все усилия, чтобы оставаться настороже в отношении возможных нежелательных явлений. Если это происходит, в первую очередь следует заботиться о безопасности субъекта. В обязанности исследователя входит следующее: (a) Ежедневный мониторинг всех нежелательных явлений и лабораторных отклонений, независимо от тяжести или связи с исследуемым лечением. Только о серьезных нежелательных явлениях будет сообщено Руководящему комитету, а затем Совету по мониторингу безопасности данных и Отделу исследований и инноваций университетской больницы Модены; (b) определить серьезность, взаимосвязь и тяжесть каждого нежелательного явления; c) определить даты начала и окончания каждого события; (d) сообщать о каждом серьезном событии по факсу или электронной почте в Руководящий комитет, а затем в Совет по мониторингу безопасности данных и в Отдел исследований и инноваций Университетской больницы Модены в течение 24 часов после того, как персонал исследовательского центра узнает о событии; (e) Активно и настойчиво получать последующую информацию о Серьезных нежелательных явлениях. Последующая информация должна быть сообщена Руководящему комитету в течение 24 часов после того, как персонал исследовательского центра узнает о новой информации, и внесена в электронную форму отчета о болезни; (f) Обеспечить, чтобы все отчеты о серьезных нежелательных явлениях в электронной форме отчета о болезни подтверждались документацией в медицинских картах субъектов.

Утверждение этики: весь протокол исследования, включая информационные материалы для пациентов и модули информированного согласия, будет оцениваться локальным комитетом по этике координационного центра и всех сотрудничающих центров. О каждом намерении изменить любой элемент исходного протокола после первого одобрения будет незамедлительно сообщено Комитету по этике, и оно будет применяться только после его письменного разрешения.

Согласие и конфиденциальность. Перед включением в исследование у каждого подходящего пациента будет запрошено письменное информированное согласие. Если пациент будет не в состоянии понять или дать свое согласие (из-за скомпрометированного неврологического статуса), приемлемы следующие варианты согласия: (а) априорное согласие лица, принимающего решения; (b) несвоевременное согласие лица, принимающего решения; c) несвоевременное согласие пациента; (d) отказ от согласия; (e) согласие, предоставленное комитетом по этике или другим юридическим лицом. Какие варианты доступны на отдельных сайтах-участниках, будет определяться соответствующим комитетом по этике и в соответствии с действующим законодательством. Каждый пациент волен выйти из протокола исследования на любом этапе исследования и может потребовать отозвать свое согласие и, следовательно, потребовать удаления всех своих данных из базы данных. Данные о личной и частной информации, включая конфиденциальные данные, будут обрабатываться в соответствии с действующим законодательством о защите данных; пациенты будут идентифицированы с помощью системы кодирования, а данные зарегистрированы в анонимной форме.