Изучение пищевых добавок у пациентов с односторонней влажной формой ВМД

Заболевания сетчатки в настоящее время являются основной причиной легальной слепоты в развитых странах. Среди этих заболеваний возрастная дегенерация желтого пятна (AMD) является одним из наиболее распространенных заболеваний у лиц старше 55 лет. В США распространенность ВМД колеблется от 0,5% в возрасте 55 лет до 7% среди людей старше 75 лет. Эти данные явно вызывают озабоченность ввиду старения населения в развитых странах. В Испании, стране с одной из самых больших проблем старения населения, ВМД поражает 1,7% всех людей старше 50 лет, и заболеваемость увеличивается с возрастом, достигая 18,5% среди лиц старше 85 лет. ВМД характеризуется прогрессирующим разрушением центральной области сетчатки (макулы), что приводит к потере центрального зрения. Хотя это не приводит к полной слепоте, связанное с этим нарушение автономии оказывает очень сильное влияние на качество жизни пациента. ВМД является многофакторным заболеванием, что затрудняет установление основной этиологии. В этом смысле, хотя в качестве основного фактора, связанного с развитием ВМД, принимается только возраст, другие факторы, такие как курение, диета, окислительный стресс, артериальная гипертензия или ожирение, широко исследовались в контексте заболевания.

Поздняя ВМД, наиболее тяжелая форма заболевания, клинически проявляется либо географической атрофией (сухая форма), либо хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ) (влажная форма). Хотя пациенты с влажной формой ВМД составляют лишь 10% от общего числа случаев, ХНВ является основной и наиболее серьезной причиной потери центрального зрения. В настоящее время лечение влажной ВМД включает внутриглазные инъекции некоторых антиангиогенных препаратов, таких как ранибизумаб, бевацизумаб, афлиберцепт и др., которые блокируют фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). Эффективного лечения сухой ВМД пока не существует, хотя исследование возрастных заболеваний глаз (AREDS) показало, что введение антиоксидантных добавок способно замедлить прогрессирование заболевания. Такие витаминные добавки также показаны пациентам, у которых уже имеется тяжелая форма ВМД (как экссудативная, так и атрофическая) одного глаза, поскольку риск прогрессирования в этих случаях высок.

Исследование AREDS, спонсируемое Национальным глазным институтом, было начато в 1998 году с целью оценки влияния высоких доз антиоксидантов (витаминов С и Е и бета-каротина) и минералов (цинка) на течение болезни. Результаты исследования показали, что высокие уровни антиоксидантов и цинка значительно снижают риск прогрессирования поздних стадий ВМД на 25% и потери зрения на 19%. Однако из соображений безопасности дозы, используемые в AREDS, не могут применяться в Европейском союзе, поскольку они превышают рекомендуемую суточную норму (RDA). Таким образом, стандартной клинической практикой является использование этих веществ у пациентов с ВМД высокого риска в качестве пищевых добавок при обычных рекомендуемых суточных дозах. Однако интервенционных исследований, демонстрирующих действие этих добавок, не проводилось.

После публикации AREDS I некоторые исследования потребления пищи показали важность других молекул, таких как жирные кислоты омега-3 (DHA, EPA, DPA) и лютеин/зеаксантин. Поэтому рабочая группа AREDS решила провести новое исследование, включающее оба питательных вещества в дополнение к уже оцененным (антиоксиданты и цинк). Лютеин оказывает антиоксидантное действие, может действовать как фильтр синего света и, кроме того, обладает противовоспалительными свойствами. Этот последний эффект особенно важен, учитывая, что ВМД является вторичным заболеванием по отношению к слабовыраженному хроническому воспалительному процессу пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). В дополнение к их антиоксидантному и противовоспалительному действию жирные кислоты омега-3 обладают важными антиангиогенными свойствами, о чем свидетельствуют исследования как in vitro, так и in vivo.

Недавние исследования с участием новых антиоксидантных и антиангиогенных молекул, таких как ресвератрол, присутствующих в винограде и вине, также показали большую эффективность в замедлении прогрессирования прогрессирующей ВМД. Гидрокситирозол — еще один полифенол, обладающий важным антиоксидантным и противовоспалительным действием при РПЭ.

Принимая во внимание вышеизложенное, настоящее рандомизированное многоцентровое интервенционное исследование с участием испанских и португальских пациентов с односторонней влажной ВМД было разработано для сравнения эффектов двух разных пищевых добавок: одна содержит антиоксиданты и минералы, рекомендованные AREDS, в дозах, которые можно использовать в Европейский союз (Теавит), а другой, содержащий те же самые вещества плюс омега-3 жирные кислоты (липидный антиоксидант), лютеин (пигмент, защищающий от повреждений, вызванных светом) и ресвератрол (антиоксидант и антиангиогенный агент) (Ретилут).

Дизайн исследования: было разработано рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое интервенционное исследование пищевых доз. Период наблюдения за пациентом продлится 24 месяца. Расчетный период регистрации пациентов составит 9 месяцев, а анализ результатов будет завершен через четыре месяца после окончания периода наблюдения. Предполагаемая общая продолжительность проекта составит от 52 месяцев.

Темы исследования:

Эти пациенты из различных испанских популяций будут зарегистрированы с использованием инфраструктуры, предоставляемой сетью RETICS, «Заболевания глаз, связанные со старением, качеством зрения и качеством жизни» (подпроект RD07/0062 Retina). Всем пациентам будет 50 лет и больше, и во всех случаях будет получено письменное информированное согласие вместе с разрешением на ввод их данных в базу данных (согласие на защиту данных в соответствии с критериями комитетов по этике каждого из участвующих центров).

Во время исходного визита пациенты пройдут полное офтальмологическое обследование, и будет собрана плазма для последующего анализа нескольких биохимических параметров.

Те пациенты, которые соответствуют критериям включения и ни одному из критериев исключения, будут начинать пищевые добавки в течение двух лет (2 капсулы в день, питательная доза) с одной из пищевых добавок. Исследование будет проводиться просто-слепо, даже пациент знает происхождение лечения, офтальмолог, проводящий диспансеризацию, не будет знать состав предоставленной добавки. Соответственно коробки и капсулы будут адекватно замаскированы. Блистеры с пищевыми добавками будут доставлены каждому пациенту во время визита включения (день 0), а пустые блистеры должны быть возвращены в качестве начальной меры соблюдения режима лечения. Последующее наблюдение за пациентом будет проводиться каждые 6 месяцев (день 0, месяц 6, месяц 12, месяц 18, месяц 24) и будет включать полную офтальмологическую оценку с регистрацией любых офтальмологических нежелательных явлений. Появление таких нежелательных явлений будет вторичной конечной точкой исследования и определяется как появление хориоидальной неоваскуляризации в парном глазу. Первой целью будет измерение изменения остроты зрения с максимальной коррекцией (BCVA) в исследуемом глазу. Образцы крови будут собираться в день 0, месяц 12 и месяц 24 для биохимического анализа (маркеры Luminex®, омега-3, профиль лютеина и зеаксантина и статус REDOX в плазме), что также представляет собой вторичные конечные точки исследования.

Офтальмологическое обследование:

• Острота зрения будет определяться системой ETDRS на расстоянии четырех метров с наилучшей оптической коррекцией.
• Биомикроскопия переднего отрезка глаза для исключения помутнения медии. -Биомикроскопия глазного дна с объективом +78/+90D.
• Цифровая ретинография глазного дна, фотографирование глазного дна в бескрасном свете и автофлуоресцентное фотографирование глазного дна при максимальном фармакологическом мидриазе для обеспечения максимального качества изображения; будет получено как минимум три исследования с фотографиями под углом 30/35°.
• Последующее наблюдение за неоваскуляризацией будет проводиться с помощью флуоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии (ОКТ). Наличие субретинальной и/или интраретинальной жидкости будет считаться признаком влажной ВМД на ОКТ.

Биохимический анализ:

Плазму пациентов как в день 0, так и в конце исследования подвергают следующим определениям:

• Анализ липидного профиля (омега 3).
• Оценка системного окислительного состояния на основе анализа общей антиоксидантной способности.
• Определение уровней лютеина с помощью ВЭЖХ.
• Выявление основных маркеров воспалительного и оксидативного стресса и/или сосудистых факторов в плазме на основе технологии Luminex® (affymetrix): VEGF-A, IL-1 бета, IL-6, IL-8, эотаксин-2 (CCL24), HGF, PDGF, MCP-1, TNF-альфа и FGF.