Studie suplementace výživy u pacientů s jednostrannou vlhkou AMD

Nemoci sítnice jsou v současnosti hlavní příčinou právní slepoty ve vyspělém světě. Mezi těmito poruchami je věkem podmíněná makulární degenerace (AMD) jedním z nejčastějších stavů u jedinců starších 55 let. Ve Spojených státech se prevalence AMD pohybuje od 0,5 % po 55 letech do 7 % u lidí starších 75 let. Tyto údaje jsou zjevně důvodem k obavám s ohledem na stárnutí populace ve vyspělých zemích. Ve Španělsku, zemi s jedním z největších problémů stárnutí populace, AMD postihuje 1,7 % všech lidí starších 50 let a incidence se zvyšuje s věkem a dosahuje 18,5 % u osob starších 85 let. AMD je charakterizována progresivní destrukcí centrální oblasti sítnice (makuly), což má za následek ztrátu centrálního vidění. I když to nevede k úplné slepotě, související narušení autonomie má velmi silný dopad na kvalitu života pacienta. AMD je multifaktoriální onemocnění – skutečnost, která ztěžuje stanovení základní etiologie. V tomto smyslu, i když je jako hlavní faktor spojený s rozvojem AMD akceptován pouze věk, byly v kontextu onemocnění rozsáhle zkoumány další faktory, jako je kouření, strava, oxidační stres, arteriální hypertenze nebo obezita.

Pozdní AMD, nejzávažnější projev onemocnění, se klinicky projevuje buď jako geografická atrofie (suchá forma) nebo choroidální neovaskularizace (CNV) (vlhká forma). Přestože pacienti s vlhkou AMD představují pouze 10 % z celkového počtu případů, CNV je hlavní a nejzávažnější příčinou ztráty centrálního vidění. V současnosti léčba vlhké AMD zahrnuje intraokulární injekce určitých antiangiogenních látek, jako je ranibizumab, bevacizumab, aflibercept atd., které působí blokováním vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF). Pro suchou AMD zatím není k dispozici žádná účinná léčba, ačkoli studie Age-Related Eye Disease Study (AREDS) ukázala, že podávání antioxidačních doplňků je schopno zpomalit progresi onemocnění. Takové vitamínové doplňky jsou také indikovány u pacientů, kteří již mají těžkou AMD (exsudativní i atrofickou) na jednom oku, protože riziko progrese je v těchto případech vysoké.

AREDS, sponzorovaný National Eye Institute, byl zahájen v roce 1998 za účelem hodnocení vlivu vysokých dávek antioxidantů (vitamíny C a E a beta-karoten) a minerálů (zinek) na průběh onemocnění. Výsledky studie ukázaly, že vysoké hladiny antioxidantů a zinku významně snížily riziko progrese do pokročilých stádií AMD o 25 % a ztráty zraku o 19 %. Z bezpečnostních důvodů však dávky používané v AREDS nemohou být podávány v Evropské unii, protože překračují doporučené denní dávky (RDA). Standardní klinickou praxí je proto použití těchto látek u pacientů s vysokým rizikem AMD jako doplňků výživy při obvyklých doporučených denních dávkach. Nebyly však provedeny žádné intervenční studie prokazující účinky těchto doplňků.

Po zveřejnění AREDS I některé studie dietního příjmu naznačily význam dalších molekul, jako jsou omega-3 mastné kyseliny (DHA, EPA, DPA) a lutein / zeaxantin. Pracovní skupina AREDS se proto rozhodla provést novou studii zahrnující obě živiny navíc k již hodnoceným (antioxidanty a zinek). Lutein působí antioxidačně, může působit jako filtr modrého světla a navíc má protizánětlivé vlastnosti. Tento druhý účinek je obzvláště důležitý, vezmeme-li v úvahu, že AMD je sekundární onemocnění nízkého stupně chronického zánětlivého procesu retinálního pigmentového epitelu (RPE). Kromě antioxidačních a protizánětlivých účinků mají omega-3 mastné kyseliny důležité antiangiogenní vlastnosti, jak dokazují studie in vitro i in vivo.

Nedávné studie zahrnující nové antioxidační a antiangiogenní molekuly, jako je resveratrol, přítomný v hroznech a víně, také odhalily velkou účinnost při zpomalování progrese pokročilé AMD. Hydroxytyrosol je dalším polyfenolem s významnými antioxidačními a protizánětlivými účinky v RPE.

Vzhledem k výše uvedenému byla současná randomizovaná, multicentrická intervenční studie zahrnující španělské a portugalské pacienty s jednostrannou vlhkou AMD navržena tak, aby porovnala účinky dvou různých doplňků výživy: jeden obsahující antioxidanty a minerály doporučené AREDS v dávkách, které lze použít v Evropská unie (Theavit), a další obsahující tyto stejné látky plus omega-3 mastné kyseliny (lipidický antioxidant), lutein (pigment chránící před poškozením způsobeným světlem) a resveratrol (antioxidant a antiangiogenní činidlo) (Retilut).

Návrh studie: Byla navržena randomizovaná, dvojitě zaslepená, multicentrická studie intervenční nutriční dávky. Doba sledování pacienta bude trvat 24 měsíců. Odhadovaná doba náboru pacientů pokryje 9 měsíců a analýza výsledků bude dokončena čtyři měsíce po skončení období sledování. Odhadovaná celková doba trvání projektu se bude pohybovat mezi 52 měsíci.

Studijní předměty:

Tito pacienti z různých španělských populací budou zapsáni s využitím infrastruktury poskytované sítí RETICS „Oční onemocnění související se stárnutím, kvalitou vidění a kvalitou života“ (podprojekt Retina RD07/0062). Všem pacientům bude 50 let nebo více a ve všech případech bude získán písemný informovaný souhlas spolu s oprávněním vložit jejich údaje do databáze (souhlas s ochranou údajů podle kritérií etických komisí každého ze zúčastněných center).

Na základní návštěvě budou pacienti podrobeni kompletnímu oftalmologickému vyšetření a bude jim odebrána plazma pro posteriorní analýzu několika biochemických parametrů.

Ti pacienti, kteří splňují kritéria zařazení a žádné z vylučovacích kritérií, začnou po dobu dvou let doplňovat výživu (2 kapsle denně, nutriční dávka) jedním z doplňků výživy. Studie bude prováděna jednoduše naslepo, i pacient zná původ léčby, oční lékař provádějící sledování nebude znát složení poskytnutého doplňku. V souladu s tím budou krabice a kapsle adekvátně maskovány. Blistry s nutričními doplňky budou doručeny každému pacientovi při inkluzní návštěvě (den 0) a prázdné blistry mají být vráceny jako počáteční měřítko dodržování léčby. Sledování pacienta bude probíhat každých 6 měsíců (den 0, měsíc 6, měsíc 12, měsíc 18, měsíc 24) a bude zahrnovat kompletní oftalmologické hodnocení s registrem jakýchkoli oftalmologických nežádoucích účinků. Výskyt takových nežádoucích příhod bude sekundárním koncovým bodem studie a je definován jako výskyt choroidální neovaskularizace v druhém oku. Prvním cílem bude měření změny nejlépe korigované zrakové ostrosti (BCVA) ve studovaném oku. Vzorky krve budou odebírány v den 0, měsíc 12 a měsíc 24 pro biochemickou analýzu (markery Luminex®, profil omega 3, lutein a zeaxantin a stav REDOX v plazmě), což představuje také sekundární koncové body studie.

Oftalmologické vyšetření:

• Zraková ostrost bude stanovena systémem ETDRS na vzdálenost čtyř metrů s nejlepší optickou korekcí.
• Biomikroskopická studie předního segmentu k odstranění zakalení média. -Biomikroskopická funduskopie s čočkou +78/+90D.
• Digitální retinografie očního pozadí, fotografie očního pozadí bez červeného světla a autofluorescenční fotografie očního pozadí při maximální farmakologické mydriáze pro zajištění maximální kvality obrazu; budou získány minimálně tři zkoušky s fotografiemi 30/35°.
• Sledování neovaskularizace bude prováděno fluoresceinovou angiografií a optickou koherentní tomografií (OCT). Přítomnost subretinální a/nebo intraretinální tekutiny bude považována za známku vlhké AMD v OCT.

Biochemická analýza:

Plazma pacientů v den 0 a na konci studie bude podrobena následujícím stanovením:

• Analýza lipidového profilu (omega 3).
• Hodnocení systémového oxidačního stavu na základě testu celkové antioxidační kapacity.
• Stanovení hladin luteinu pomocí HPLC.
• Detekce hlavních markerů zánětlivého a oxidačního stresu a/nebo vaskulárních faktorů v plazmě na základě technologie Luminex® (affymetrix): VEGF-A, IL-1 beta, IL-6, IL-8, Eotaxin-2 (CCL24), HGF, PDGF, MCP-1, TNF-alfa a FGF.