Táplálkozás-kiegészítés vizsgálata egyoldalú nedves AMD-ben szenvedő betegeknél

A retina betegségek jelenleg a legális vakság vezető okai a fejlett világban. Ezen rendellenességek közül az életkorral összefüggő makuladegeneráció (AMD) az egyik legelterjedtebb állapot az 55 év feletti egyéneknél. Az Egyesült Államokban az AMD prevalenciája az 55 év feletti 0,5%-tól a 75 év felettieknél 7%-ig terjed. Ezek az adatok egyértelműen aggodalomra adnak okot, tekintettel a fejlett országok népességének elöregedésére. Spanyolországban, az egyik legnagyobb népességöregedési problémával küzdő országban az AMD az 50 év felettiek 1,7%-át érinti, és az előfordulás az életkorral növekszik, elérve a 85 év felettiek 18,5%-át. Az AMD-re a retina központi régiójának (macula) fokozatos pusztulása jellemző, ami központi látásvesztést eredményez. Bár ez nem vezet teljes vaksághoz, az ezzel járó autonómia-romlás nagyon erős hatással van a betegek életminőségére. Az AMD egy többtényezős betegség – ez a tény megnehezíti a mögöttes etiológia megállapítását. Ebben az értelemben, bár csak az életkort fogadják el az AMD kialakulásához kapcsolódó fő tényezőnek, más tényezőket, például a dohányzást, az étrendet, az oxidatív stresszt, az artériás magas vérnyomást vagy az elhízást alaposan vizsgálták a betegséggel összefüggésben.

A késői AMD, a betegség legsúlyosabb megjelenési formája, klinikailag földrajzi sorvadásban (száraz forma) vagy choroidális neovaszkularizációban (CNV) (nedves forma) nyilvánul meg. Bár a nedves AMD-ben szenvedő betegek csak az összes eset 10%-át teszik ki, a CNV a központi látásvesztés fő és legsúlyosabb oka. Jelenleg a nedves AMD kezelése bizonyos antiangiogén szerek, például ranibizumab, bevacizumab, aflibercept stb. intraokuláris injekcióiból áll, amelyek a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor (VEGF) blokkolásával hatnak. Még nem áll rendelkezésre hatékony kezelés a száraz AMD-re, bár az Age-Related Eye Disease Study (AREDS) kimutatta, hogy az antioxidáns-kiegészítők beadása képes lassítani a betegség progresszióját. Az ilyen vitamin-kiegészítők olyan betegek számára is javallottak, akiknek már súlyos (exudatív és atrófiás) AMD-je van az egyik szemükben, mivel ezekben az esetekben magas a progresszió kockázata.

Az Országos Szemészeti Intézet által támogatott AREDS 1998-ban indult azzal a céllal, hogy értékelje a nagy dózisú antioxidánsok (C- és E-vitamin, valamint béta-karotin) és ásványi anyagok (cink) hatását a betegség lefolyására. A tanulmány eredményei azt mutatták, hogy az antioxidánsok és a cink magas szintje jelentősen, 25%-kal csökkentette az AMD előrehaladott stádiumába történő progresszió kockázatát, és 19%-kal csökkentette a látásvesztés kockázatát. Az AREDS-ben alkalmazott dózisok azonban biztonsági okokból nem adhatók be az Európai Unióban, mivel azok meghaladják az ajánlott napi bevitelt (RDA). Ezért a szokásos klinikai gyakorlat az, hogy ezeket az anyagokat magas kockázatú AMD-ben szenvedő betegeknél táplálék-kiegészítőként használják a szokásos RDA-k mellett. Azonban nem végeztek olyan intervenciós vizsgálatokat, amelyek igazolták volna ezeknek a kiegészítőknek a hatását.

Az AREDS I közzététele után bizonyos étrendi beviteli tanulmányok más molekulák, például az omega-3 zsírsavak (DHA, EPA, DPA) és a lutein/zeaxantin fontosságára utaltak. Az AREDS munkacsoport ezért úgy döntött, hogy új vizsgálatot végez, amely mindkét tápanyagot magában foglalja a már értékeltek (antioxidánsok és cink) mellett. A lutein antioxidáns hatást fejt ki, kék fényszűrőként működhet, ráadásul gyulladásgátló tulajdonságokkal is rendelkezik. Ez utóbbi hatás különösen fontos, tekintve, hogy az AMD a retina pigment epitéliumának (RPE) alacsony fokú krónikus gyulladásos folyamatának következménye. Az omega-3 zsírsavak antioxidáns és gyulladáscsökkentő hatásuk mellett fontos antiangiogén tulajdonságokkal is rendelkeznek, amint azt in vitro és in vivo vizsgálatok is igazolják.

Az új antioxidáns és antiangiogén molekulák, például a szőlőben és a borban jelenlévő resveratrol bevonásával végzett közelmúltbeli tanulmányok szintén nagy hatékonyságot mutattak ki a fejlett AMD progressziójának lassításában. A hidroxitirozol egy másik polifenol, amely fontos antioxidáns és gyulladásgátló hatással rendelkezik az RPE-ben.

A fentiek figyelembevételével a jelen randomizált, multicentrikus intervenciós vizsgálatot, amelyben egyoldali nedves AMD-ben szenvedő spanyol és portugál betegek vettek részt, két különböző táplálék-kiegészítő hatását hasonlítottuk össze: az egyik az AREDS által javasolt antioxidánsokat és ásványi anyagokat tartalmazza olyan dózisban, amely alkalmazható Európai Unió (Theavit), a másik pedig ugyanezeket az anyagokat, valamint omega-3 zsírsavakat (lipid antioxidáns), luteint (fény okozta károsodástól védő pigment) és resveratrolt (antioxidáns és antiangiogén szer) (Retilut) tartalmaz.

A vizsgálat tervezése: Véletlenszerű, kettős vak, többközpontú, intervenciós táplálkozási dózisvizsgálatot terveztek. A beteg utánkövetési időszak 24 hónapig tart. A becsült betegfelvételi időszak 9 hónap, az eredmények elemzése pedig négy hónappal a követési időszak végét követően fejeződik be. A projekt becsült teljes időtartama 52 hónap között lesz.

Tanulmányi tárgyak:

Ezeket a különböző spanyol populációkból származó betegeket a RETICS hálózat által biztosított infrastruktúra igénybevételével veszik fel. Valamennyi beteg 50 éves vagy annál idősebb lesz, és minden esetben írásos beleegyezést kell beszerezni, adataik adatbázisba történő felvételére vonatkozó felhatalmazással együtt (az egyes résztvevő központok etikai bizottságának kritériumai szerint adatvédelmi hozzájárulás).

Az alaplátogatás alkalmával a betegek teljes szemészeti kivizsgáláson esnek át, és plazmát gyűjtenek több biokémiai paraméter utólagos elemzéséhez.

Azok a betegek, akik megfelelnek a beválasztási kritériumoknak és egyik kizárási kritériumnak sem, két évig táplálék-kiegészítő adást kezdenek (napi 2 kapszula, tápadag) valamelyik táplálék-kiegészítővel. A vizsgálat egyszerű-vakon történik, még a beteg is ismeri a kezelés eredetét, a nyomon követést végző szemész nem ismeri a kapott kiegészítő összetételét. Ennek megfelelően a dobozok és kapszulák megfelelően el vannak takarva. A táplálék-kiegészítőket tartalmazó buborékcsomagolást minden betegnek az inclusión vizit alkalmával (0. nap) juttatják el, és az üres buborékcsomagolást a kezelési megfelelőség kezdeti mértékeként vissza kell küldeni. A betegek nyomon követésére 6 havonta kerül sor (0. nap, 6. hónap, 12. hónap, 18. hónap, 24. hónap), és egy teljes szemészeti értékelésből áll, az esetleges szemészeti nemkívánatos események nyilvántartásával. Az ilyen nemkívánatos események megjelenése a vizsgálat másodlagos végpontja, és az érhártya neovaszkularizációjának megjelenése a másik szemen. Az első cél a legjobb korrigált látásélesség (BCVA) változásának mérése a vizsgált szemben. A 0. napon, a 12. hónapban és a 24. hónapban vérmintákat vesznek biokémiai elemzés céljából (Luminex® markerek, omega 3, lutein és zeaxantin profil és plazma REDOX-státusz), ami szintén másodlagos vizsgálati végpontot jelent.

Szemészeti vizsgálat:

• A látásélességet az ETDRS rendszerrel négy méter távolságból határozzák meg a legjobb optikai korrekcióval.
• Az elülső szegmens biomikroszkópos vizsgálata a táptalaj homályosodásának megszüntetésére. -Biomikroszkópos szemfenéki vizsgálat +78/+90D lencsével.
• A szemfenék digitális retinográfiája, a szemfenék vörös fény nélküli fényképezése és a szemfenék autofluoreszcens fényképezése maximális farmakológiai mydriasis mellett a maximális képminőség biztosítása érdekében; legalább három, 30/35°-os fényképes vizsgálatot kell elvégezni.
• A neovaszkularizáció nyomon követése fluoreszcein angiográfiával és optikai koherencia tomográfiával (OCT) történik. A szubretinális és/vagy intraretinális folyadék jelenlétét a nedves AMD jelének tekintik OCT-ben.

Biokémiai elemzés:

A betegek plazmáját mind a 0. napon, mind a vizsgálat végén a következő meghatározásoknak vetik alá:

• A lipidprofil (omega 3) elemzése.
• A szisztémás oxidatív állapot értékelése a teljes antioxidáns kapacitás vizsgálata alapján.
• A luteinszint meghatározása HPLC-vel.
• A fő gyulladásos és oxidatív stressz markerek és/vagy vaszkuláris faktorok kimutatása a plazmában Luminex® technológia (affymetrix) alapján: VEGF-A, IL-1 béta, IL-6, IL-8, Eotaxin-2 (CCL24), HGF, PDGF, MCP-1, TNF-alfa és FGF.