Трансфер AIN при кубитальном туннельном синдроме

Введение Травма периферических нервов, особенно в результате компрессионного повреждения, очень распространена. Из них локтевая невропатия в локтевом суставе является второй по распространенности. В тяжелых случаях функциональные результаты даже при хирургическом вмешательстве часто неудовлетворительны. Основные причины заключаются в том, что локтевой нерв иннервирует большое количество внутренних мышц кисти. В среднем 350 мм от места повреждения до мышц-мишеней, расстояние очень большое. Хотя периферические нервные волокна обладают способностью к регенерации, она очень медленная и составляет всего 1 мм/день. Это означало бы год, когда регенерирующие волокна достигнут руки. При благоприятном состоянии дистальной культи и мышц-мишеней для повторного роста быстро снижается с течением времени, лишь немногие аксоны успешно достигают цели. Поэтому ищут альтернативные методы хирургического лечения, чтобы обойти это серьезное препятствие.

Обоснование и цель Одной из потенциально многообещающих альтернатив является перенос дистального нерва с использованием конечной ветви переднего межкостного нерва (ПНН) к квадратному пронатору и ее привязке к локтевому нерву вблизи запястья. Это значительно сократило бы расстояние до цели на 200 мм и более. Путем сближения конца культи донора AIN со стороной локтевого нерва через перенос эпиневрального окна (называемого обратным концом в сторону или RETS) можно сохранить целостность волокон локтевого нерва, тем самым обеспечивая канал для регенерирующего нативного нерва. аксоны достигают руки. Хотя эта концепция теоретически привлекательна и набирает все большую популярность в клинической практике, остается ответ на ключевой вопрос центральной важности: могут ли аксоны донора AIN действительно пробить ствол локтевого нерва и реиннервировать мышцы руки? Помимо проверки основной предпосылки RETS, было бы важно знать точную величину реиннервации, которая может быть достигнута от донорского нерва с помощью этой процедуры.

Принимая во внимание вышеизложенное, целью данного предложения является проверка гипотезы о том, что реиннервация внутренних локтевых мышц руки с помощью AIN может быть достигнута с помощью процедуры RETS. Это будет сделано путем количественной оценки количества иннервации донорским нервом AIN собственных локтевых мышц руки с использованием оценки числа двигательных единиц, неинвазивного электрофизиологического метода. Исследователи также оценят, есть ли связанное с этим улучшение функции рук после процедуры.

Экспериментальный протокол Субъекты Для этого исследования исследователи стремятся набрать проспективную серию из 60 пациентов с тяжелым локтевым туннельным синдромом, вызывающим выраженную потерю двигательных аксонов.

Первичный результат измеряет оценку количества двигательных единиц нативных аксонов в иннервации локтевого нерва внутренних мышц руки по сравнению с таковыми из AIN.

Вторичные результаты

Двигательная функция:

i) Сила защемления с использованием щипцового калибра ii) Сила захвата с использованием динамометра Jamar iii) Опросник инвалидности рук, кистей и плеч (DASH)

Процедуры и последующее наблюдение Все исходы будут оцениваться на исходном уровне и повторяться через 3 и 6 месяцев после операции. Оценка количества двигательных единиц будет проводиться с использованием метода множественной стимуляции. Подводя итог, поверхностные электроды для записи будут размещены над брюшком мышц гипотенара. Чтобы оценить количество нативных локтевых аксонов, иннервирующих гипотенарные мышцы руки, будет проводиться супрамаксимальная стимуляция локтевого нерва в средней части предплечья над местом коаптации AIN. Образец потенциалов действия одной двигательной единицы будет получен путем дискретной стимуляции отдельных двигательных аксонов с использованием точно градуированных стимулов. Оценку числа двигательных единиц рассчитывают по соотношению амплитуды потенциала действия сложной мышцы и средних потенциалов действия отдельной двигательной единицы. Чтобы оценить иннервацию двигательной единицы от AIN, будет выполнена та же процедура путем стимуляции срединного нерва при записи от мышц гипотенара.

Хирургия Подходящим пациентам будет проведена хирургическая декомпрессия локтевого нерва в локтевом суставе. Кроме того, будет выполнена обратная передача «конец в бок» к локтевому нерву с использованием конечной ветви AIN к квадратному пронатору. Его проводят сбоку от двигательного пучка локтевого нерва чуть выше запястья через эпиневральное окно диаметром 5 мм.

Статистический анализ Для решения основного вопроса иннервации AIN описательная статистика (среднее значение и стандартное отклонение) будет использоваться для количественной оценки степени роста нерва через эпиневральное окно, созданное процедурой RETS. Поскольку на исходном уровне отсутствует иннервация AIN мышц гипотенара, рост двигательных аксонов через эпиневральное окно должен быть легко различим посредством оценки числа двигательных единиц. Изменения в моторной силе кисти и инвалидности после операции будут сравниваться с использованием восстановленного измерения одностороннего ANOVA со временем в качестве независимого фактора. Поскольку это экспериментальное предварительное исследование, дальнейший аналитический статистический анализ не будет оправдан, поскольку размер выборки будет слишком мал, чтобы можно было провести какую-либо содержательную интерпретацию.

Ожидаемые результаты и значимость Этому также будет способствовать очень значительная разница в расстоянии между точкой входа AIN в ствол локтевого нерва чуть выше запястья и нативными локтевыми двигательными аксонами, которые регенерируют из локтя. На расстоянии менее 100 мм от мышц-мишеней многие двигательные аксоны AIN должны достигать мышц гипотенара к 3 месяцам, а все — к 6 месяцам. Напротив, регенерирующие нативные двигательные аксоны локтевой кости, скорее всего, не достигнут мышц руки в течение года или более, как показано в предыдущих публикациях исследователей.

Учитывая важность этого важного вопроса и потенциальную полезность переноса дистальных нервов, это должно быть стоящим усилием.