AIN Transfer pro syndrom kubitálního tunelu

Úvod Poranění periferních nervů, zejména v důsledku kompresivního poranění, je velmi časté. Z nich je ulnární neuropatie na lokti druhou nejrozšířenější. V těžkých případech jsou funkční výsledky i po operaci často špatné. Základním důvodem je, že ulnární nerv inervuje velké množství vnitřních svalů ruky. V průměru 350 mm od místa poranění k cílovým svalům je vzdálenost velmi dlouhá. Přestože periferní nervová vlákna mají schopnost regenerace, je velmi pomalá, pouze 1 mm/den. To by znamenalo rok, než se regenerační vlákna dostanou do ruky. S příznivým stavem v distálním pahýlu a rychle klesajícím opětovném růstu cílových svalů v průběhu času, jen málo axonů úspěšně dosáhne cíle. Proto se hledají alternativní metody chirurgické léčby, jak tuto velkou překážku obejít.

Odůvodnění a účel Jednou potenciálně slibnou alternativou je přenos distálního nervu pomocí terminální větve předního mezikostního nervu (AIN) do m. pronator quadratus a jeho zachycení do ulnárního nervu v blízkosti zápěstí. To by výrazně zkrátilo vzdálenost k cíli o 200 mm nebo více. Přiblížením konce pahýlu dárce AIN ke straně ulnárního nervu přes eipneuriální okénko (nazývané přenos z reverzního konce na stranu nebo RETS) umožňuje zachování integrity ulnárních nervových vláken, čímž poskytuje kanál pro regenerující nativní axony k dosažení ruky. I když je tento koncept teoreticky přitažlivý a získává stále větší popularitu v klinické praxi, zůstává zodpovězena zásadní otázka ústředního významu: Mohou donorové axony AIN skutečně narušit kmen ulnárního nervu a reinervovat svaly ruky? Kromě testování centrální premisy RETS by bylo důležité znát přesnou velikost reinervace, které lze tímto postupem dosáhnout z dárcovského nervu.

S ohledem na výše uvedené zdůvodnění je cílem tohoto návrhu otestovat hypotézu, že reinervace ulnárních vnitřních svalů ruky pomocí AIN lze dosáhnout pomocí procedury RETS. To bude provedeno kvantifikací množství inervace donorovým nervem AIN do ulnárních vnitřních svalů ruky pomocí odhadu počtu motorických jednotek, neinvazivní elektrofyziologické techniky. Vyšetřovatelé také vyhodnotí, zda po zákroku došlo ke zlepšení funkce ruky.

Experimentální protokol Subjekty Pro tuto studii je cílem výzkumníků získat prospektivní sérii 60 pacientů se závažným syndromem kubitálního tunelu způsobujícím značnou motorickou axonální ztrátu.

Primární výsledky měření Odhady počtu motorických jednotek nativních axonů v inervaci ulnárního nervu ve vnitřních svalech ruky ve srovnání s těmi z AIN.

Sekundární výsledky

Funkce motoru:

i) Síla sevření pomocí měřidla sevření ii) Síla sevření pomocí dynamometru Jamar iii) Dotazník o postižení paží, rukou a ramen (DASH)

Postupy a sledování Všechny výsledky budou měřeny na začátku a opakovány 3 a 6 měsíců po operaci. Odhad počtu motorických jednotek bude proveden pomocí vícebodové stimulační techniky. Stručně shrnuto, záznamové povrchové elektrody budou umístěny nad břichem hypotenárních svalů. Pro odhad počtu nativních ulnárních axonů invertujících hypotenární svaly ruky bude provedena supramaximální stimulace ulnárního nervu ve střední části předloktí nad místem koaptace AIN. Vzorek akčních potenciálů jednotlivých motorických jednotek bude získán diskrétní stimulací jednotlivých motorických axonů pomocí jemně odstupňovaných stimulů. Odhad počtu motorických jednotek bude vypočítán z poměru amplitudy složeného svalového akčního potenciálu a průměrného akčního potenciálu jedné motorické jednotky. Pro odhad inervace motorické jednotky z AIN se provede stejný postup stimulací středního nervu při záznamu z hypotenárních svalů.

Chirurgie Způsobilí pacienti podstoupí chirurgickou dekompresi loketního nervu v lokti. Kromě toho bude proveden reverzní přenos z konce na stranu do ulnárního nervu pomocí terminální větve AIN do m. pronator quadratus. Bude zachycen na stranu motorického svazku ulnárního nervu těsně nad zápěstím přes 5 mm epineuriální okénko.

Statistická analýza K vyřešení ústřední otázky inervace AIN bude použita deskriptivní statistika (střední a sd) ke kvantifikaci rozsahu růstu nervu přes epineuriální okno vytvořené postupem RETS. Vzhledem k tomu, že na počátku není žádná inervace hypotenárních svalů AIN, růst motorických axonů epineuriálním oknem by měl být snadno rozpoznatelný pomocí odhadu počtu motorických jednotek. Změny síly a invalidity motorické ruky po operaci budou porovnány pomocí opraveného měření jednosměrné ANOVA s časem jako nezávislým faktorem. Vzhledem k tomu, že se jedná o pilotní průzkumnou studii, další analytická statistická analýza by nebyla opodstatněná, protože velikost vzorku bude příliš malá na to, aby umožnila jakoukoli smysluplnou interpretaci.

Očekávané výsledky a význam Tomu dále napomůže velmi podstatný rozdíl ve vzdálenosti mezi vstupním bodem AIN do kmene ulnárního nervu těsně nad zápěstím a nativními motorickými axony ulny, které se regenerují z lokte. Ve vzdálenosti méně než 100 mm od cílových svalů by mnoho motorických axonů AIN mělo dosáhnout hypotenárních svalů do 3 měsíců a všechny do 6 měsíců. Naproti tomu regenerující se nativní ulnární motorické axony pravděpodobně nedosáhnou svalů ruky po dobu jednoho roku nebo déle, jak je ukázáno v předchozích publikacích výzkumníků.

Vzhledem k důležitosti této kritické otázky a potenciálním výhodám přenosu distálního nervu by to mělo být užitečné úsilí.