Исследование осведомленности о гипогликемии при диабете 1 типа (HAD-1)

Гипогликемия, определяемая как уровень глюкозы в крови ≤70 мг/дл, является наиболее частым острым осложнением у пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД1). Гипогликемия сопровождается симптомами тревоги, обусловленными нейрогликопенией и стимуляцией вегетативной нервной системы, обусловленной реакцией контррегуляторных гормонов. Знание симптомов гипогликемии помогает пациентам распознать гипогликемию и начать самолечение. У людей, испытывающих повторяющиеся эпизоды гипогликемии, контррегуляторная гормональная реакция может быть ненормальной, снижая восприятие гипогликемии. Это состояние называется нарушением осознания гипогликемии (IAH) и поражает до 40% пациентов с СД1. ВБГ представляет собой снижение или потерю способности распознавать низкий уровень глюкозы в крови и правильно реагировать на возникновение гипогликемии. Это серьезная клиническая проблема среди пациентов с СД1. ИАГ подвергает пациентов тяжелой гипогликемии, которая связана с нарушением сознания и повреждением нервных клеток. Поэтому у больных СД 1 типа с ИАГ может возникать страх развития гипогликемии, что нередко приводит к несоблюдению правил инсулинотерапии и, как следствие, к трудностям в достижении хорошего гликемического контроля. Это может привести к хронической гипергликемии и развитию микро- и макрососудистых осложнений.

Распространенные эпизоды гипогликемии могут приводить к нарушениям развития и созревания нейронов, что приводит к когнитивным нарушениям, структурным изменениям в центральной нервной системе, снижению уровня интеллектуальных способностей, нарушениям поведения. МРТ-исследования у пациентов с СД1 и ИАГ выявили изменения в головном мозге, включая серое и белое вещество. Эти изменения коррелируют с частотой тяжелой гипогликемии, а в некоторых областях головного мозга — с тяжестью ИАГ.

Неосознавание гипогликемии также может быть связано с наличием диабетической сердечно-сосудистой автономной нейропатии (КАН). CAN является установленным фактором, связанным с тяжелой гипогликемией. Уменьшая катехоламиновый контррегуляторный ответ на гипогликемию, а также тяжесть вегетативных предупредительных симптомов, КАН может способствовать ИАГ. Американская диабетическая ассоциация (ADA) рекомендует проводить скрининг на CAN у пациентов с нарушением восприятия гипогликемии. Однако взаимосвязь между CAN и IAH не установлена. Мало данных, указывающих на то, что КАН может быть причиной ИАГ, однако дальнейшие исследования у пациентов с СД1 исключили связь КАН с ИАГ. Олсен и др. оценили связь ИАГ с наличием КАН и периферической нейропатии в группе из 66 пациентов с 31-летним анамнезом СД1. Исследование показало, что взрослые с ИАГ по сравнению с контрольной группой (взрослые с СД1 без ИАГ) не различались по частоте развития КАН и периферической нейропатии. Паес и др. в группе из 98 больных с 13-летней давностью СТ1 также не наблюдалось разницы в частоте развития КАН среди больных с ИАГ по сравнению с больными СД1 без ИАГ. Однако они подтвердили взаимосвязь между возрастом, длительностью диабета, количеством эпизодов тяжелой гипогликемии и клиренсом креатинина при ИАГ. Пациенты с ИАГ имели большую продолжительность СД1 и более низкий клиренс креатинина по сравнению с контрольной группой. Более того, у людей с нарушением осознания гипогликемии количество эпизодов тяжелой гипогликемии было выше, чем у людей с нормальной гипогликемией.

Простым и широко используемым методом оценки осведомленности о гипогликемии является использование утвержденных опросников, в которых пациенты сообщают о конкретных жизненных ситуациях, связанных с гипогликемией. Известно четыре опросника для диагностики осведомленности о гипогликемии: Gold, Clarke, Pedersen-Bjergaard и HypoA-Q. Преимуществом использования вышеупомянутых опросников в качестве метода оценки осведомленности о гипогликемии является неинвазивность, отсутствие / минимальная стоимость, отчетность о реальных эпизодах гипогликемии, возможность использования в больших популяциях пациентов и возможность клинического применения.

Выявление факторов, влияющих на ВБГ, могло бы помочь привлечь внимание к пациентам с риском ее последствий. Затем они могут пройти обучение гипогликемии, обучение оптимизации дозировки инсулина или более строгий контроль, например. благодаря использованию систем непрерывного мониторинга глюкозы.

Методы:

Наблюдательное, одноцентровое исследование

1. Включение 245 последовательных пациентов (женщин и мужчин старше 18 лет) с сахарным диабетом 1 типа с длительностью заболевания > 10 лет, госпитализированных в отделение внутренней медицины и диабетологии Познанского университета медицинских наук.
2. Оценка уровня осведомленности о гипогликемии с помощью стандартизированных опросников: HYPOA-Q, Clarke, Gold. Это три наиболее часто используемые шкалы для оценки ИАГ. Конечной точкой, т. е. нарушением гипогликемического сознания, будет любой аномальный результат по одной из следующих шкал, указывающий на ВБГ (оценка HYPOA-Q выше медианы в исследуемой популяции, Gold и Clarke ≥ 4).
3. Оценивались факторы из анамнеза - возраст, длительность сахарного диабета, курение, физическая активность, количество тяжелых гипогликемий и диабетического кетоацидоза в жизни, частичная клиническая ремиссия после установления диагноза сахарного диабета, наличие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия), количество часов сна, сменная работа, метод инсулинотерапии, применяемый больным, значения A1c из анамнеза за последние 5 лет.
4. Оценка гликемического контроля по отчетам систем непрерывного мониторинга глюкозы и глюкометров - количество эпизодов гипогликемии <54 и ≤70 мг/дл за последние 4 недели (показания глюкометра) или продолжительность гипогликемии, средний уровень гликемии и параметры вариабельности глюкозы
5. Суточная доза инсулина
6. Антропометрические измерения: масса тела, рост, окружность талии и бедер, состав массы тела.
7. Лабораторные исследования: проводят натощак, собирая около 8 мл венозной крови и образец мочи 50-100 мл. Это тесты, которые обычно проводятся в больнице для оценки метаболического контроля при диабете 1 типа.
8. Исследование накопления продуктов опережающего гликирования в тканях по уровню аутофлуоресценции кожи
9. Монреальская шкала оценки когнитивных функций — инструмент для скрининговой оценки легких когнитивных нарушений. 10-минутный тест позволяет оценить внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, речь, зрительные и пространственные функции, концептуальное мышление, вычислительные навыки и ориентацию. Максимальное количество баллов, которое можно получить, равно 30. Оценка ниже 26 баллов свидетельствует о когнитивных нарушениях.
10. Исследование страха перед гипогликемией — анкета, оценивающая страх перед гипогликемией за последние четыре недели.
11. Тесты на наличие хронических осложнений сахарного диабета: диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, периферической нейропатии и сердечно-сосудистой автономной нейропатии:

Ожидаемые результаты:

1. По мнению специалистов, распространенность ИАГ в польской популяции у взрослых больных сахарным диабетом 1 типа с длительностью заболевания более 10 лет оценивается не менее чем в 20%. Принимаем N = (в литературе говорится, что в Польше может быть около 3,5 млн больных диабетом, из которых около 10% составляют СД1), следовательно, N = 35 000, тогда я предполагаю, что доля p = 20% и уровень значимости p = 0,05 и допустимой ошибкой оценки e = 5%, поэтому минимально необходимое число равно n = 245.
2. Шкалы, используемые для оценки ВБГ, имеют различное клиническое применение. Шкала HYPOA-Q позволяет распознать проблему ВБГ у большего числа пациентов (более высокая чувствительность).
3. Определение клинических факторов, независимо связанных с частотой ИАГ. Ожидаемыми независимыми факторами, связанными с ИАГ, являются возраст, продолжительность заболевания, количество тяжелых гипогликемий и диабетического кетоацидоза в течение жизни, продолжительность гипогликемии или количество гипогликемий за последние 4 недели и макроангиопатия.
4. Определение связи между возникновением ИАГ и диагнозом кардиальной вегетативной нейропатии. Ожидается подтверждение существования такой связи.
5. Подтверждение взаимосвязи между нарушением осознания гипогликемии у взрослых пациентов с сахарным диабетом 1 типа и возникновением когнитивных нарушений.