Hypoglykemiatietoisuustutkimus tyypin 1 diabeteksessa (HAD-1)

Hypoglykemia, joka määritellään veren glukoositasoksi ≤70 mg/dl, on yleisin akuutti komplikaatio potilailla, joilla on tyypin 1 diabetes (T1D). Hypoglykemiaan liittyy neuroglykopenian aiheuttamia hälytysoireita ja vastasäätelyhormonien aiheuttamaa autonomisen hermoston stimulaatiota. Hypoglykemian oireiden tiedostaminen auttaa potilaita tunnistamaan hypoglykemian ja aloittamaan itsehoidon. Ihmisillä, jotka kokevat toistuvia hypoglykemiajaksoja, hormonaalista vastetta säätelevä vaste voi olla epänormaalia, mikä vähentää hypoglykemian käsitystä. Tätä tilaa kutsutaan hypoglykemian tietoisuuden heikkenemiseksi (IAH), ja se vaikuttaa jopa 40 %:iin T1D-potilaista. IAH tarkoittaa kyvyn tunnistaa alhainen verensokeri ja reagoida oikein hypoglykemian alkamiseen. Se on merkittävä kliininen ongelma potilailla, joilla on T1D. IAH altistaa potilaat vakavalle hypoglykemialle, joka liittyy tajunnan heikkenemiseen ja hermosolujen vaurioitumiseen. Siksi potilaat, joilla on T1D ja IAH, voivat pelätä hypoglykemian kehittymistä, mikä usein johtaa insuliinihoidon sääntöjen noudattamatta jättämiseen ja näin ollen vaikeuksiin saavuttaa hyvä glykeeminen hallinta. Tämä voi johtaa krooniseen hyperglykemiaan ja mikro- ja makrovaskulaaristen komplikaatioiden kehittymiseen.

Tavalliset hypoglykemiajaksot voivat johtaa hermosolujen kehityksen ja kypsymisen häiriintymiseen, mikä johtaa kognitiivisiin häiriöihin, keskushermoston rakenteellisiin muutoksiin, älyllisten kykyjen heikkenemiseen ja käyttäytymishäiriöihin. MRI-tutkimukset potilailla, joilla oli T1D ja IAH, osoittivat aivomuutoksia, mukaan lukien harmaata ainetta ja valkoista ainetta. Nämä muutokset korreloivat vakavan hypoglykemian esiintymistiheyden kanssa ja joillakin aivoalueilla IAH:n vaikeusasteen kanssa.

Hypoglykemian tietämättömyys voi johtua myös diabeettisen kardiovaskulaarisen autonomisen neuropatian (CAN) esiintymisestä. CAN on vakiintunut tekijä, joka liittyy vakavaan hypoglykemiaan. Vähentämällä katekoliamiinin vasta-säätelyvastetta hypoglykemiaan sekä autonomisten varoitusoireiden vakavuutta, CAN voi edistää IAH:ta. American Diabetes Association (ADA) suosittelee CAN-seulontaa potilaille, joilla on heikentynyt hypoglykemiatietoisuus. CAN:n ja IAH:n välistä suhdetta ei kuitenkaan ole vahvistettu. Harvat tiedot ehdottivat CAN:ia mahdolliseksi IAH:n syyksi, mutta lisätutkimukset T1D-potilailla sulkivat pois CAN:n yhteyden IAH:n kanssa. Olsen et ai. arvioi IAH:n suhdetta CAN:n ja perifeerisen neuropatian esiintymiseen 66 potilaan ryhmässä, joilla oli 31 vuoden T1D-historia. Tutkimus osoitti, että aikuiset, joilla oli IAH, verrattuna kontrolliryhmään (aikuiset, joilla oli T1D ilman IAH:ta) eivät eronneet CAN:n ja perifeerisen neuropatian esiintyvyydestä. Paes et ai. 98 potilaan ryhmässä, joiden CT1 kesti 13 vuotta, ei myöskään havaittu eroa CAN:n ilmaantumisessa IAH-potilailla verrattuna potilaisiin, joilla oli T1D ilman IAH:ta. He kuitenkin vahvistivat iän, diabeteksen keston, vakavien hypoglykeemisten jaksojen määrän ja kreatiniinipuhdistuman välisen suhteen IAH:n kanssa. Potilailla, joilla oli IAH, oli pidempi T1D-kesto ja pienempi kreatiniinipuhdistuma verrattuna kontrolliryhmään. Lisäksi ihmisillä, joilla oli heikentynyt hypoglykemiatietoisuus, vakavien hypoglykemiajaksojen määrä oli suurempi kuin niillä, joilla oli normaali hypoglykemia.

Yksinkertainen ja laajalti käytetty menetelmä hypoglykemiatietoisuuden arvioimiseksi on validoitujen kyselylomakkeiden käyttö, joissa potilaat raportoivat tietyistä hypoglykemiaan liittyvistä tilanteista elämässään. Neljä kyselylomaketta tunnetaan hypoglykemiatietoisuuden diagnosoimiseksi: Gold, Clarke, Pedersen-Bjergaard ja HypoA-Q. Yllä mainittujen kyselylomakkeiden käytön etuna hypoglykemiatietoisuuden arviointimenetelmänä on ei-invasiivisuus, ei / minimaaliset kustannukset, kokemusten raportointi todellisista hypoglykemiajaksoista, käyttömahdollisuus suurilla potilaspopulaatioilla ja kliinisen käytön mahdollisuus.

IAH:hen vaikuttavien tekijöiden tunnistaminen voisi auttaa kiinnittämään huomiota potilaisiin, jotka ovat vaarassa saada sen seurauksia. Sitten he voisivat käydä hypoglykemiakoulutuksessa, koulutuksessa insuliinin annostelun optimoimiseksi tai tiukemman valvonnan, esim. jatkuvan glukoosin seurantajärjestelmän ansiosta.

Menetelmät:

Havainnointi, yhden keskuksen tutkimus

1. Mukana 245 peräkkäistä potilasta (naiset ja yli 18-vuotiaat miehet), joilla on tyypin 1 diabetes, sairauden kesto > 10 vuotta, sairaalahoidossa Poznanin lääketieteellisen yliopiston sisätautien ja diabeteksen osastolla
2. Hypoglykemiatietoisuuden tason arviointi standardoiduilla kyselylomakkeilla: HYPOA-Q, Clarke, Gold. Nämä ovat kolme yleisimmin käytettyä asteikkoa IAH:n arvioinnissa. Päätepiste, eli heikentynyt hypoglykeeminen tietoisuus, on mikä tahansa epänormaali tulos jollakin seuraavista asteikoista, jotka osoittavat IAH:n (HYPOA-Q-pisteet tutkimuspopulaation mediaanin yläpuolella, Gold ja Clarke ≥ 4)
3. Arvioidut tekijät historiasta - ikä, diabeteksen kesto, tupakointi, fyysinen aktiivisuus, vaikean hypoglykemian ja diabeettisen ketoasidoosin määrä elämässä, osittainen kliininen remissio diabeteksen diagnoosin jälkeen, rinnakkaissairauksien esiintyminen (hypertensio, hyperkolesterolemia), unituntien määrä, vuorotyö, potilaan käyttämä insuliinihoitomenetelmä, A1c-arvot viimeisen 5 vuoden historiasta.
4. Glykeemisen hallinnan arviointi jatkuvista glukoosimittausjärjestelmistä ja glukoosimittareista - hypoglykeemisten jaksojen määrä <54 ja ≤70 mg / dL viimeisen 4 viikon aikana (mittarin lukema) tai hypoglykemian kesto, keskimääräinen glykemia ja glukoosivaihteluparametrit
5. Päivittäinen insuliiniannos
6. Antropometriset mitat: kehon paino, pituus, vyötärön ja lantion ympärysmitta, kehon painon koostumus
7. Laboratoriotutkimukset: suoritetaan tyhjään mahaan, kerätään noin 8 ml laskimoverta ja 50-100 ml virtsanäyte. Nämä ovat sairaalassa rutiininomaisesti suoritettavia testejä tyypin 1 diabeteksen aineenvaihdunnan hallinnan arvioimiseksi.
8. Tutkimus edistyneiden glykaatiotuotteiden kertymisestä kudoksiin ihon autofluoresenssin tason perusteella
9. Montreal Cognitive Assessment Scale - työkalu lievän kognitiivisen vajaatoiminnan arvioinnin seulomiseen. 10 minuutin kokeessa voit arvioida tarkkaavaisuutta ja keskittymistä, toimeenpanotoimintoja, muistia, kieltä, visuaalisia ja spatiaalisia toimintoja, käsitteellistä ajattelua, laskentataitoja ja orientaatiota. Suurin mahdollinen pistemäärä on 30. Alle 26 pisteen pistemäärä viittaa kognitiiviseen heikkenemiseen.
10. Hypoglykemian pelkotutkimus - kyselylomake, jossa arvioidaan hypoglykemian pelkoa viimeisen neljän viikon aikana.
11. Diabetes mellituksen kroonisten komplikaatioiden esiintymisen testit: diabeettinen retinopatia, diabeettinen munuaissairaus, perifeerinen neuropatia ja kardiovaskulaarinen autonominen neuropatia:

Odotetut tulokset:

1. Asiantuntijoiden näkemyksen mukaan IAH:n esiintyvyyden Puolan väestössä tyypin 1 diabetesta sairastavilla aikuispotilailla, joiden sairaus on kestänyt yli 10 vuotta, on arvioitu olevan vähintään 20 %. Oletetaan N = (kirjallisuuden mukaan Puolassa voi olla noin 3,5 miljoonaa diabeetikkoa, joista noin 10 % on DM1), joten N = 35 000, sitten oletetaan, että fraktio p = 20 % ja merkitsevyystaso p = 0,05 ja sallittu estimointivirhe e = 5%, joten pienin tarvittava luku on n = 245.
2. IAH:n arvioinnissa käytetyillä asteikoilla on erilaisia ​​kliinisiä käyttökohteita. HYPOA-Q-asteikon avulla voimme tunnistaa IAH-ongelman useammilla potilailla (korkeampi herkkyys).
3. Kliinisten tekijöiden määrittäminen riippumattomasti IAH:n esiintyvyydestä. Odotettuja riippumattomia IAH:hen liittyviä tekijöitä ovat ikä, sairauden kesto, vaikean hypoglykemian ja diabeettisen ketoasidoosin elinikäinen lukumäärä, hypoglykemian kesto tai hypoglykemian määrä viimeisen 4 viikon aikana sekä makroangiopatia.
4. IAH:n esiintymisen ja sydämen autonomisen neuropatian diagnoosin välisen suhteen määrittäminen. Odotettu vahvistus tällaisen suhteen olemassaolosta.
5. Vahvistetaan tyypin 1 diabetesta sairastavien aikuispotilaiden heikentyneen hypoglykemiatietoisuuden ja kognitiivisten heikentymien välistä yhteyttä.