Роботизированная и лапароскопическая боковая трансабдоминальная адреналэктомия (RvsL-TLA)

В течение последних двадцати лет малоинвазивная хирургия стала приоритетным методом хирургического лечения большинства заболеваний надпочечников. Успех таких малоинвазивных методик в основном связан со значительным снижением послеоперационной заболеваемости. Адреналэктомия — технически сложная процедура, требующая осторожного и точного рассечения в забрюшинном пространстве, поэтому эндоскопическое увеличение может представлять собой важный инструмент. Описано несколько малоинвазивных подходов к адреналэктомии, включая переднюю и латеральную лапароскопическую или латеральную и заднюю забрюшинную техники. Боковой трансабдоминальный доступ наиболее часто используется для роботизированной адреналэктомии. Однако рутинное использование роботизированных платформ ограничено их высокой стоимостью.

Лапароскопическая адреналэктомия описана Gagner соавт. в 1992 г. с помощью латерального трансперитонеального доступа. Несколько ретроспективных исследований показали преимущества лапароскопического доступа по сравнению с лапаротомной процедурой, такие как меньшая послеоперационная боль, заболеваемость и длительность пребывания в стационаре. Боковая трансабдоминальная лапароскопическая адреналэктомия в настоящее время является наиболее часто используемой операцией. Одно из основных преимуществ связано с возможностью использования гравитационного эффекта при хирургическом вскрытии. Действительно, после мобилизации анатомических структур, расположенных рядом с надпочечником (печень справа и блокада селезенки и поджелудочной железы слева), никаких манипуляций во время процедуры больше не требуется. Более того, этот подход гарантирует широкое рабочее пространство с экспозицией обычных анатомических ориентиров, что обеспечивает адекватный сосудистый контроль. Еще одно преимущество состоит в возможности исследования всей брюшной полости, что позволяет проводить лечение других хирургических клинических состояний. С технической точки зрения, основным условием успеха процедуры является полное знание хирургической анатомии и адекватный хирургический опыт, чтобы можно было выбирать различные подходы, исходя как из особенностей пациента, так и из особенностей поражения.

В 1999 г. Пьяцца и соавт. и Хубенс и др. описал роботизированный доступ к адреналэктомии с помощью платформы AESOP 2000. Затем в клиническую практику была внедрена платформа «Да Винчи» (Intuitive Surgical, Саннивейл, Калифорния, США). После этого в нескольких центрах были выполнены роботизированные адреналэктомии, доказавшие безопасность и осуществимость такой процедуры. Платформа «Да Винчи» позволила сохранить те же преимущества малоинвазивных доступов, со снижением сложности из-за их технических ограничений. Действительно, эргономическое превосходство, трехмерное зрение, уменьшение тремора и большие степени свободы, связанные с роботизированными инструментами, позволяют упростить хирургическое рассечение.

Миниинвазивная адреналэктомия является золотым стандартом лечения поражений надпочечников <6 см. Целесообразность эндоскопической адреналэктомии для лечения обширных или подозрительных на злокачественность поражений надпочечников до сих пор остается дискуссионной. Заявление о позиции Национального института здравоохранения (NIH) показало, что распространенность карциномы коры надпочечников напрямую связана с диаметром поражения, составляя 2% поражений <4 см, 6% поражений 4,1-6 см и 25% поражений >6 см. . Однако сам по себе диаметр поражения является слишком неспецифическим фактором, чтобы его можно было рассматривать как параметр выбора хирургического доступа. Действительно, около 75% поражений надпочечников размером более 6 см являются доброкачественными после окончательного гистологического исследования. Кроме того, в нескольких литературных работах показано, что онкологическая радикальность малоинвазивных доступов к локализованным злокачественным новообразованиям не уступает традиционным лапаротомным вмешательствам. Тем не менее, Европейское общество эндокринных хирургов (ESES) и Европейская сеть по изучению опухолей надпочечников (ENSAT) для лечения поражений надпочечников предполагают, что чрезбрюшинный доступ должен быть процедурой выбора, чтобы гарантировать оптимальную интраоперационную стадию, полную онкологическую резекцию, капсулярную эфракцию. риск и проверка инфильтрации локо-регионарных структур.

Большинство исследований показали, что ТЛА является безопасной и эффективной процедурой с низкими показателями заболеваемости и смертности. Частоту послеоперационных осложнений трудно интерпретировать из-за отсутствия стандартизации среди исследований, хотя их диапазон можно оценить между 2,9 и 15,5%. Факторы риска осложнений и конверсий, такие как квалификация хирурга и объем центра, анатомические особенности пациента и особенности поражения, оценивались в моноцентровых и мультицентровых исследованиях. Точнее, влияние центра объема и хирургического опыта на клинический исход было продемонстрировано в нескольких исследованиях. Парк и др. опубликовали ретроспективный анализ 344 адреналэктомий и задокументировали частоту серьезных осложнений (18,3 против 11,3%) и более длительное пребывание в больнице (5,5 против 3,9 дня) при тех процедурах, которые выполнялись в центре с небольшим объемом. Кроме того, Палаццо и др. показали значительное увеличение пребывания в стационаре и повторной госпитализации в течение 30 дней в центрах с небольшим объемом. Бергамини и др. идентифицировали возраст, ИМТ, диаметр поражения и катехоламинергическую секрецию как факторы риска осложнений с низкой частотой осложнений в специализированных центрах.

Среди характеристик пациентов основными факторами риска осложнений и конверсий были ожирение, абдоминальные операции в анамнезе, сторона поражения, сопутствующая патология и катехоламинергическая секреция. Сообщалось, что ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2) является фактором риска послеоперационных осложнений. Однако в последнее время такие состояния оказались связанными только с увеличением времени операции. Сообщается также, что абдоминальная хирургия в анамнезе является фактором риска интра- и послеоперационных осложнений. Тем не менее, недавняя серия случаев доказала, что ТЛА, выполненная после предшествующей абдоминальной операции, не приводила к серьезной конверсии и частоте осложнений. Диаметр поражения оценивался в нескольких опытах как фактор риска осложнений с разным пороговым значением. Сообщалось о более высокой частоте послеоперационных осложнений у пациентов с поражениями > 60 мм. Однако другие исследования с другим отсечением (60-80 мм) не подтвердили таких результатов.

На сегодняшний день коэффициент конверсии в лапаротомную хирургию установлен в среднем на уровне 2% с диапазоном 0-13%. Наиболее частыми причинами конверсии являются поражения сосудов и органов, а также технические трудности.

Зарегистрированная смертность, связанная с TLA, составляет 0-0,8%. Наиболее частыми причинами смерти являются массивные кровотечения, панкреатит, легочная эмболия и сепсис.

Систематические обзоры и метаанализ показали безопасность и эффективность роботизированного подхода к адреналэктомии. Сообщаемое время операции различается в опубликованных работах в литературе со средними значениями 98-234 минут. Брюно и др. определили некоторые критерии, которые могут влиять на время операции, такие как квалификация хирурга, уровень подготовки ассистента, диаметр поражения (с меньшим временем в случае поражения <45 мм). Более длительное время операции обычно связано с началом хирургического опыта и может быть связано со стыковкой. Однако в специализированных центрах с большим опытом эндоскопической хирургии надпочечников время стыковки значительно сокращается после прохождения кривой обучения. По нашему опыту, для завершения стыковки требуется около 10 минут. Кровопотеря и продолжительность пребывания в больнице обычно считаются сравнимыми с TLA. Однако некоторые авторы сообщают о меньшей кровопотере и более коротком пребывании в стационаре в случае роботизированной адреналэктомии. Показатели конверсии роботизированной хирургии в лапароскопический и лапаротомный доступ варьируются от 0% до 40% и от 0% до 10% соответственно. Состояниями, связанными с конверсией, являются спайки, кровотечения и технические трудности. Ретроспективные серии и метаанализ подтвердили, что лапароскопическая и роботизированная заболеваемость и смертность сопоставимы. Высокая стоимость по-прежнему представляет собой ограничение роботизированных процедур. Брюно и др. показали в 2,3 раза более высокие затраты на роботизированный доступ. Общие затраты пропорциональны общему количеству процедур в год и стоимости инструментов, в то время как операционное время играет незначительную роль. Аналогичные результаты были опубликованы Morino et al. Некоторые авторы получили разные результаты, так как на анализ затрат повлияло возмещение затрат конкретной системы здравоохранения. В De Crea et al. анализ затрат сравнивался 131 пациент, перенесший адреналэктомию в период с января 2017 г. по сентябрь 2019 г. (39 PRA, 80 TLA и 12 RA). При анализе затрат учитывалось возмещение затрат итальянской системы здравоохранения на основе группы, связанной с диагностикой (DRG). Все процедуры, включая РА, продемонстрировали положительную маргинальность с сопоставимыми значениями между PRA и TLA, превосходя RA в обоих случаях. Несмотря на анализ подгрупп, разница в маргинальности между RA и другими подходами была уменьшена на 20% в случае поражения >4 см. Результаты подтвердили, что РА может иметь преимущества в сложных случаях, таких как пациенты с ожирением или большие поражения.