Долговременные эффекты усиленного внешнего обратного отсчета (EXCEL)

1. Актуальность темы

   Доминирующие позиции ишемической болезни сердца (ИБС) в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями определяют социальную значимость этого заболевания. При росте заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями с 2,483 млн случаев в 2000 г. до 4,784 млн случаев в 2018 г. (рост на 193 %), отмечается также увеличение впервые выявленных случаев ИБС на 47 %. Смертность от болезней системы кровообращения в России за последние 15 лет снизилась с 927,5 до 587,6 на 100 000 населения. Достижения современной медицины (оптимизация фармакотерапии и увеличение количества процедур реваскуляризации) способствовали повышению показателей выживаемости больных ИБС. Однако с увеличением продолжительности жизни возрастает экономическое бремя атеросклеротических заболеваний и потребность в повышении качества жизни таких больных.

   Учитывая недостаточный эффект консервативной стратегии у больных с выраженными стенозами коронарного русла, за последние два десятилетия наблюдается отчетливый рост числа операций реваскуляризации. Однако ограниченная продолжительность эффективного функционирования стентов и шунтов, а также отсутствие доказанных преимуществ в плане влияния на прогноз по сравнению с консервативными мероприятиями не позволяют полностью полагаться и на эту стратегию. В популяции происходит накопление доли лиц с рефрактерной стенокардией при недостаточной эффективности применения консервативной и инвазивной стратегий. Основу этой популяции составляют больные с прогрессированием многососудистого коронарного атеросклероза, микроваскулярного поражения, незавершенной реваскуляризации миокарда, стенозом или окклюзией шунтов/стентов, а также больные, которым невозможно провести коронарное шунтирование или стентирование, в том числе повторное, по различным другим причинам. Кроме того, течение ИБС у таких больных нередко осложняется хронической сердечной недостаточностью (ХСН), что еще больше снижает качество жизни больных и прогноз. Это обуславливает поиск дополнительных методов лечения данных больных, способных усилить эффект консервативной и инвазивной стратегий.

   Усиленная наружная контрпульсация (УНКП) является эффективным неинвазивным и атравматичным методом лечения больных с ишемической болезнью сердца, в том числе осложненной ХСН. Предпочтение этому методу следует отдавать у больных с тяжелым диффузным поражением коронарных артерий, при невозможности или высоком риске реваскуляризации миокарда, а также при осложнении сердечной недостаточностью. Достаточно хорошо изучено влияние этого метода на сократительную способность сердца, толерантность к физической нагрузке и качество жизни этих больных. Однако отдаленные эффекты УНКП на структурно-функциональное состояние сосудистого русла (основные мишени этого метода) у больных с ИБС, осложненной ХСН, остаются малоизученными.

2. Новизна предложенной темы по литературным источникам и патентной документации. В доступной литературе исследований с аналогичным дизайном обнаружено не было. Научная новизна. Планируется изучение отдаленных сосудистых эффектов, влияния на толерантность к физической нагрузке, качество жизни, частоту серьезных нежелательных явлений, влияние на прогноз при лечении больных УНКП со стабильной ИБС, осложненной ХСН. Планируется расширить возможные показания к УНКП, оптимизировать лечение УНКП у больных с рефрактерной стенокардией и сердечной недостаточностью.

3. Цель и задачи планируемого исследования. Цель исследования - изучить отдаленные эффекты лечения УНКП на структурно-функциональное состояние сосудов у больных со стабильной ИБС, осложненной ХСН.

   Научно-исследовательские цели.

   • Изучить динамику структурно-функционального состояния сосудов (аппланационная тонометрия, фотоплетизмография, компьютерная капилляроскопия ногтевого ложа) в группах активной УНКП (220-280 мм рт. ст.; 35 процедур) 2 курса в год или 1 курс в год исходно, по ат. в конце курса, через 6 мес, через 1, 2 и 3 года и в группе ИМИТ наружной контрпульсации (плацебо; 80 мм рт. ст.; 35 процедур) исходно, в конце курса, через 6 и 12 мес;

   • Изучить динамику клинического состояния (шкала оценки клинического состояния) в группах активных УНКП (220-280 мм рт.ст.; 35 процедур) 2 курса в год или 1 курс в год исходно, в конце курса, после через 6 мес, 1, 2 и 3 года и в группе ИМИТ наружной контрпульсации (плацебо; 80 мм рт. ст.; 35 процедур) исходно, в конце курса, через 6 и 12 мес;

   • Изучить динамику толерантности к физической нагрузке (проба с 6-минутной ходьбой) в группах активных УНКП (220-280 мм рт.ст.; 35 процедур) 2 курса в год или 1 курс в год первоначально, в конце курса, через 6 мес. , 1, 2 и 3 года и в группе ИМИТ наружной контрпульсации (плацебо; 80 мм рт. ст.; 35 процедур) исходно, в конце курса, через 6 и 12 мес;

   • Изучить динамику качества жизни пациентов (опросники SF36 и MLHFQ) в группах активной УНКП (220-280 мм рт.ст.; 35 процедур) 2 курса в год или 1 курс в год через исходный уровень, в конце курс - 6 мес, 1, 2 и 3 года и в группе ИМИТ наружной контрпульсации (плацебо; 80 мм рт.ст.; 35 процедур) исходно, в конце курса, через 6 и 12 мес;
   • Изучить динамику частоты приступов стенокардии, потребности в антиангинальных препаратах, частоты сосудистых событий, госпитализаций (по поводу ИБС/ХСН), летальных исходов в группах активной УНКП (220-280 мм рт.ст., 35 процедур) за 2 или 1 курс в год и в группе SHAM наружной контрпульсации (плацебо; 80 мм рт.ст.; 35 процедур) в течение периода наблюдения.
   • Изучить влияние УНКП на частоту первичных (сосудистые события, госпитализации по поводу ИБС/ЗСН, летальные исходы) и вторичных (частота приступов стенокардии, потребность в антиангинальных препаратах, толерантность к физической нагрузке) конечных точек;
   • Проведите корреляционный анализ между параметрами лечения УНКП (количество процедур и продолжительность лечения) с изучаемыми характеристиками (сосудистые и клинические эффекты).
4. Планируемый вид научного исследования Исследование открытое, проспективное, рандомизированное, контролируемое в параллельных группах.
5. Объект исследования и планируемое количество наблюдений. Объектом исследования были больные (n=100) с верифицированной ИБС (2-3 класс, стабильная стенокардия), осложненной ХСН (2-3 класс по NYHA), получавшие оптимальную медикаментозную терапию.

Критерии включения:

• Возраст 40-75 лет
• Верифицированная ИБС (2-3 класс, стабильная стенокардия), осложненная ХСН (2-3 класс по NYHA)
• Подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании

Критерии невключения/исключения:

• Противопоказания к лечению УНКП: недавняя (2-4 недели назад) катетеризация артериальных сосудов; сердечные аритмии, которые могут повлиять на синхронизацию контрпульсации с ЭКГ; декомпенсированная сердечная недостаточность; фракция выброса левого желудочка менее 30%; тяжелая аортальная недостаточность; критическая ишемия артерий нижних конечностей; тромбоз/тромбофлебит вен нижних конечностей; неконтролируемая артериальная гипертензия (>180/110 мм рт.ст.); высокая легочная гипертензия (2-3 степени; >45 мм рт.ст.); коагулопатия, лечение антикоагулянтами с протромбиновым временем >15 сек/МНО >3; беременность; аневризма грудной или брюшной аорты, требующая хирургического лечения.

• Отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании.

  6. Конкретные методы планируемого исследования

  (1) Клинический анализ имеющихся симптомов. (2) Общеклиническое обследование, включающее лабораторные методы исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови) и инструментальные исследования (электрокардиография, эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, УЗИ сосудов нижних конечностей).

  (3) Оценка толерантности к физической нагрузке (тест 6-минутной ходьбы). 4) оценка функционального состояния (Шкала оценки клинического состояния в модификации В.Ю. Мареев).

  (5) Оценка качества жизни: Анкета SF-36 (Краткая форма-36); MLHFQ (Опросник жизни с сердечной недостаточностью в штате Миннесота; Опросник о жизни с сердечной недостаточностью в штате Миннесота).

  (6) Неинвазивное исследование сосудов: оценка ремоделирования микроциркуляторного русла: компьютерная капилляроскопия ногтевого ложа (Капиллароскан-1, Россия); определение структурно-функционального состояния стенок крупных сосудов и микроциркуляторного русла: фотоплетизмография (Ангиоскан-01, Россия); определение уровня центрального артериального давления, индекса аугментации: аппланационная тонометрия (A-pulse CASPro, США).

  (7) Изучение дневников самоконтроля пациентов (частота приступов стенокардии, потребность в антиангинальных препаратах), частота госпитализаций по поводу ИБС/ХСН, частота сосудистых событий/реваскуляризаций.

  7. Ожидаемый результат исследования. Получение достоверных данных о долгосрочном положительном влиянии УНКП на динамику структурно-функционального состояния сосудов, толерантность к физической нагрузке, качество жизни и прогноз у больных со стабильной ИБС, осложненной ХСН. Обосновать более широкое включение лечения УНКП в комплексную программу ведения пациентов с ИБС, в том числе осложненной ХСН, наряду с консервативной и инвазивной стратегией, для оптимизации лечения УНКП у этих больных. Представление полученных результатов в виде публикаций и внедрение результатов в практическое здравоохранение (расширение показаний к лечению УНКП; ссылка на обучающие программы для врачей).

  8. База научных исследований. Кафедра госпитальной терапии №1 Первого МГМУ. ИХ. Сеченова (Университетская клиническая больница №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова).

  9. Календарные сроки выполнения работ:

  1. Начало сбора материалов декабрь 2020 г.
  2. Завершение сбора материала декабрь 2021 г.