Długookresowe skutki wzmocnionej ZEWNĘTRZNEJ KONTRPULACJI (EXCEL)

1. Znaczenie tematu

   Dominujące pozycje choroby niedokrwiennej serca (CAD) w strukturze zachorowalności, niesprawności i umieralności wśród pacjentów z chorobami układu krążenia determinują społeczne znaczenie tej choroby. Wraz ze wzrostem zachorowań na choroby układu krążenia z 2,483 mln zachorowań w 2000 r. do 4,784 mln zachorowań w 2018 r. (wzrost o 193%) następuje również wzrost nowo rozpoznanych przypadków CAD o 47%. Śmiertelność z powodu chorób układu krążenia w Rosji w ciągu ostatnich 15 lat spadła z 927,5 do 587,6 na 100 000 mieszkańców. Osiągnięcia współczesnej medycyny (optymalizacja farmakoterapii i wzrost liczby zabiegów rewaskularyzacyjnych) przyczyniły się do poprawy przeżywalności pacjentów z CAD. Jednak wraz ze wzrostem średniej długości życia wzrasta obciążenie ekonomiczne chorobami miażdżycowymi i potrzeba poprawy jakości życia takich pacjentów.

   Biorąc pod uwagę niewystarczający efekt strategii zachowawczej u pacjentów z ciężkimi zwężeniami w łożysku wieńcowym, w ciągu ostatnich dwóch dekad obserwuje się wyraźny wzrost liczby zabiegów rewaskularyzacyjnych. Jednak ograniczony czas skutecznego funkcjonowania stentów i przecieków oraz brak udowodnionych korzyści w zakresie wpływu na rokowanie w porównaniu ze środkami zachowawczymi nie pozwalają w pełni polegać również na tej strategii. W populacji obserwuje się kumulację odsetka osób z dławicą piersiową oporną na leczenie, przy niewystarczającej skuteczności stosowania strategii zachowawczych i inwazyjnych. Podstawą tej populacji są chorzy z progresją wielonaczyniowej miażdżycy naczyń wieńcowych, chorobą mikrokrążenia, niepełną rewaskularyzacją mięśnia sercowego, zwężeniem lub niedrożnością zastawek/stentów oraz pacjenci, u których z różnych innych przyczyn nie można poddać się operacji pomostowania tętnic wieńcowych lub stentowaniu, w tym powtarzanym. Ponadto przebieg choroby wieńcowej u takich pacjentów jest często powikłany przewlekłą niewydolnością serca (CHF), co dodatkowo obniża jakość życia pacjentów i rokowanie. Determinuje to poszukiwanie dodatkowych metod leczenia tych pacjentów, które mogą wzmocnić efekt strategii zachowawczych i inwazyjnych.

   Wzmocniona kontrapulsacja zewnętrzna (EECP) jest skuteczną nieinwazyjną i atraumatyczną metodą leczenia pacjentów z chorobą wieńcową, w tym z powikłaną CHF. Tę metodę należy preferować u pacjentów z ciężkimi rozsianymi zmianami w tętnicach wieńcowych, w przypadku braku możliwości lub dużego ryzyka rewaskularyzacji mięśnia sercowego, a także w przypadku powikłań niewydolności serca. Wpływ tej metody na kurczliwość serca, tolerancję wysiłku i jakość życia tych pacjentów został dość dobrze zbadany. Jednak długoterminowy wpływ EECP na strukturalny i funkcjonalny stan łożyska naczyniowego (główne cele tej metody) u pacjentów z chorobą wieńcową powikłaną CHF pozostaje mało zbadany.

2. Nowatorstwo proponowanego tematu dotyczącego źródeł literackich i dokumentacji patentowej. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono badań o podobnym charakterze. Nowość naukowa Planuje się zbadanie odległych efektów naczyniowych, wpływu na tolerancję wysiłku, jakość życia, częstość występowania poważnych zdarzeń niepożądanych, wpływ na rokowanie w trakcie leczenia pacjentów z EECP ze stabilną CAD powikłaną CHF. Planowane jest rozszerzenie możliwych wskazań do EECP, optymalizacja leczenia EECP u chorych z oporną na leczenie dusznicą bolesną i niewydolnością serca.

3. Cel i cele planowanych badań. Cel pracy - Zbadanie odległego wpływu leczenia EECP na strukturalny i czynnościowy stan naczyń u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową powikłaną CHF.

   Cele badań.

   • Badanie dynamiki stanu strukturalnego i czynnościowego naczyń (tonometria aplanacyjna, fotopletyzmografia, komputerowa kapilaroskopia wałków paznokciowych) w aktywnych grupach EECP (220-280 mm Hg; 35 zabiegów) 2 kursy rocznie lub 1 kurs rocznie początkowo wg. koniec kursu, po 6 miesiącach, 1, 2 i 3 latach oraz w grupie przeciwpulsacji zewnętrznej SHAM (placebo; 80 mm Hg; 35 zabiegów) na początku kursu, na koniec kursu, po 6 i 12 miesiącach;

   • Badanie dynamiki stanu klinicznego (Clinical State Assessment Scale) w grupach z aktywnym EECP (220-280 mm Hg; 35 zabiegów) 2 kursy rocznie lub 1 kurs rocznie początkowo, na koniec kursu, po 6 miesięcy, 1, 2 i 3 lata oraz w grupie zewnętrznej kontrapulsacji SHAM (placebo; 80 mm Hg; 35 zabiegów) na początku, na koniec kursu, po 6 i 12 miesiącach;

   • Badanie dynamiki tolerancji wysiłku (6-minutowy test marszu) w grupach aktywnych EECP (220-280 mm Hg; 35 zabiegów) 2 kursy rocznie lub 1 kurs rocznie początkowo, na koniec kursu, po 6 miesiącach , 1, 2 i 3 lata oraz w grupie zewnętrznej kontrapulsacji SHAM (placebo; 80 mm Hg; 35 zabiegów) na początku kursu, na koniec kursu, po 6 i 12 miesiącach;

   • Badanie dynamiki jakości życia pacjentów (kwestionariusze SF36 i MLHFQ) w grupach z aktywnym EECP (220-280 mm Hg; 35 zabiegów) 2 kursy rocznie lub 1 kurs rocznie przez okres wyjściowy, na koniec kurs, 6 miesięcy, 1, 2 i 3 lata oraz w grupie przeciwpulsacji zewnętrznej SHAM (placebo; 80 mm Hg; 35 zabiegów) na początku, na koniec kursu, po 6 i 12 miesiącach;
   • Zbadanie dynamiki częstości epizodów dławicy piersiowej, zapotrzebowania na leki przeciwdławicowe, częstości incydentów naczyniowych, hospitalizacji (z powodu choroby wieńcowej / CHF), zgonów w aktywnych grupach EECP (220-280 mm Hg, 35 zabiegów) dla 2 lub 1 kurs w ciągu roku oraz w grupie przeciwpulsacji zewnętrznej SHAM (placebo; 80 mm Hg; 35 zabiegów) w okresie obserwacji.
   • Zbadanie wpływu EECP na częstość występowania pierwotnych (zdarzenia naczyniowe, hospitalizacje z powodu CAD/CHF, zgony) i wtórnych (częstość epizodów dławicy piersiowej, zapotrzebowanie na leki przeciwdławicowe, tolerancja wysiłku) punktów końcowych;
   • Wykonaj analizę korelacji parametrów leczenia EECP (liczba zabiegów i czas trwania leczenia) z badaną charakterystyką (skutki naczyniowe i kliniczne).
4. Planowany rodzaj badań naukowych Badanie ma charakter otwarty, prospektywny, randomizowany, kontrolowany w grupach równoległych.
5. Obiekt badań i planowana liczba obserwacji. Przedmiotem badania byli chorzy (n=100) ze zweryfikowaną CAD (klasa 2-3, stabilna dławica piersiowa), powikłaną CHF (klasa 2-3 według NYHA), otrzymujący optymalną farmakoterapię.

Kryteria przyjęcia:

• Wiek 40-75 lat
• Zweryfikowana CAD (klasa 2-3, stabilna dławica piersiowa) powikłana CHF (klasa 2-3 wg NYHA)
• Podpisana dobrowolna świadoma zgoda na udział w badaniu

Kryteria niewłączenia/wyłączenia:

• Przeciwwskazania do leczenia EECP: niedawne (2-4 tygodnie temu) cewnikowanie naczyń tętniczych; zaburzenia rytmu serca, które mogą wpływać na synchronizację kontrapulsacji z EKG; zdekompensowana niewydolność serca; frakcja wyrzutowa lewej komory mniejsza niż 30%; ciężka niewydolność aorty; krytyczne niedokrwienie tętnic kończyn dolnych; zakrzepica / zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych; niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (>180/110 mm Hg); wysokie nadciśnienie płucne (stopień 2-3; >45 mm Hg); koagulopatia, leczenie antykoagulantami z czasem protrombinowym >15 s/INR >3; ciąża; tętniak aorty piersiowej lub brzusznej wymagający leczenia chirurgicznego.

• Odmowa pacjenta dalszego udziału w badaniu.

  6. Konkretne metody planowanych badań

  (1) Analiza kliniczna obecnych objawów. (2) Ogólne badanie kliniczne, w tym laboratoryjne metody badawcze (morfologia ogólna, ogólne badanie moczu, biochemiczne badanie krwi) oraz badania instrumentalne (elektrokardiografia, echokardiografia, codzienne monitorowanie EKG, USG naczyń kończyn dolnych).

  (3) Ocena tolerancji wysiłku (6-minutowy test marszu). (4) Ocena stanu funkcjonalnego (Skala do oceny stanu klinicznego w wersji zmodyfikowanej przez V.Yu. Mareev).

  (5) Ocena jakości życia: Kwestionariusz SF-36 (The Short Form-36); MLHFQ (Kwestionariusz życia z niewydolnością serca w stanie Minnesota; kwestionariusz życia z niewydolnością serca w stanie Minnesota).

  (6) Nieinwazyjne badanie naczyń: ocena przebudowy mikrokrążenia: komputerowa kapilaroskopia wałków paznokciowych (Capillaroscan-1, Rosja); określenie stanu strukturalnego i funkcjonalnego ścian dużych naczyń i mikrokrążenia: fotopletyzmografia (Angioscan-01, Rosja); określenie poziomu centralnego ciśnienia tętniczego, wskaźnik augmentacji: tonometria aplanacyjna (A-pulse CASPro, USA).

  (7) Badanie dzienników samokontroli pacjentów (częstość epizodów dusznicy bolesnej, zapotrzebowanie na leki przeciwdławicowe), częstość hospitalizacji z powodu choroby wieńcowej/CHF, częstość incydentów naczyniowych/rewaskularyzacji.

  7. Oczekiwany wynik badania. Uzyskanie wiarygodnych danych na temat długoterminowego pozytywnego wpływu EECP na dynamikę strukturalnego i czynnościowego stanu naczyń, tolerancję wysiłku, jakość życia i rokowanie u pacjentów ze stabilną CAD powikłaną CHF. Udowodnić szersze włączenie leczenia EECP do kompleksowego programu leczenia pacjentów z CAD, w tym powikłaną CHF, wraz ze strategią zachowawczą i inwazyjną, w celu optymalizacji leczenia EECP u tych pacjentów. Prezentacja uzyskanych wyników w formie publikacji i wdrożenie wyników w praktyce medycznej (rozszerzenie wskazań do leczenia PEK; odniesienie do programów szkoleń dla lekarzy).

  8. Baza badań naukowych. Katedra Terapii Szpitalnej nr 1, Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny. ICH. Sechenov (Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1, Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny im. I.M. Sechenov).

  9. Kalendarzowe warunki wykonywania pracy:

  1. Rozpoczęcie zbiórki materiału grudzień 2020r
  2. Zakończenie zbierania materiału grudzień 2021