Амфотерицин B для пациентов с криптококковым менингитом, не инфицированных ВИЧ (ABNCM)

Cryptococcus neoformans и C. gatti являются важными причинами инфекций центральной нервной системы (ЦНС), приводящих к значительной смертности, и остаются серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире. Криптококковый менингит (КМ), который обычно рассматривается как оппортунистическая инфекция у взрослых с ВИЧ/СПИДом, является причиной 15% смертности, связанной с ВИЧ, во всем мире [1]. Кроме того, в последние годы наблюдается растущее число пациентов с ВМ, не инфицированных ВИЧ, при этом в некоторых регионах смертность приближается к 30% [2,3]. Это происходит как у людей с естественной или ятрогенной иммуносупрессией, так и у явно иммунокомпетентных людей. Примерно 65-70% пациентов с ВМ, не инфицированных ВИЧ, не имели каких-либо предрасполагающих факторов, особенно в Восточной Азии [4,5]. С увеличением числа трансплантированных гемопоэтических стволовых клеток, реципиентов трансплантатов твердых органов и применения иммунодепрессантов и кортикостероидов это заболевание приобретет еще большее значение для общественного здравоохранения.

Текущие рекомендации Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) предлагают использовать комбинированную противогрибковую терапию: амфотерицин в обычной дозе (0,7–1 мг/кг/день) в сочетании с флуцитозином в течение как минимум 4 недель, а затем флуконазол (600–800 мг/день). ) в течение минимум 10 недель в общей сложности для пациентов с ВИЧ [6]. Однако для не-ВИЧ и иммунокомпетентных пациентов лечение остается спорным. В руководстве IDSA рекомендуется, чтобы лечение пациентов, не страдающих ВИЧ, включало лечение пациентов с ВИЧ. То есть амфотерицин В в сочетании с флуцитозином по-прежнему вводят в индукционный период. Однако, поскольку амфотерицин В оказывает неспецифическое действие на эргостерин, он имеет выраженные побочные эффекты (гепаторенальная токсичность, электролитные нарушения, анемия, фибрилляция желудочков и др.). Таким образом, доза амфотерицина В может быть неподходящей для азиатских пациентов из-за различного метаболизма и фармакокинетики препарата. В проспективных исследованиях Bennett[7] и Dismuke[8] низкие дозы амфотерицина B (0,3 мг/кг/день) в сочетании с флуцитозином достигли уровня ответа 66% и 85% через 6 недель соответственно. Аналогичный вывод был также сделан в крупном многоцентровом ретроспективном исследовании, согласно которому низкие дозы амфотерицина B (<0,7 мг/кг/сут) в сочетании с флуцитозином в течение как минимум 2 недель с последующим назначением флуконазола могут достичь уровня ответа 84%, что указывает на то, что эффективность низких доз амфотерицина B (<0,7 мг/кг/сут) может быть эквивалентна обычной дозе у пациентов, не инфицированных ВИЧ. Поэтому мы планируем провести проспективное многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование для сравнения эффективности и безопасности амфотерицина В в обычной дозе (0,7 мг/кг/сут) и амфотерицина В в низкой дозе (0,5 мг/кг/сут) у начальное противогрибковое лечение пациентов с криптококковым менингитом, не инфицированных ВИЧ.