Amfotericina B per pazienti con meningite criptococcica non HIV (ABNCM)

Cryptococcus neoformans e C. gatti sono importanti cause di infezioni del sistema nervoso centrale (SNC) con mortalità significativa, rimanendo una grande sfida per la salute pubblica in tutto il mondo. Comunemente vista come un’infezione opportunistica negli adulti affetti da HIV/AIDS, la meningite criptococcica (CM) rappresenta il 15% della mortalità correlata all’HIV a livello globale [1]. Inoltre, negli ultimi anni è stato osservato un numero crescente di pazienti affetti da CM non HIV, con una mortalità che si avvicina al 30% in alcune aree [2,3]. Si verifica sia nei soggetti con immunosoppressione naturale o iatrogena, sia negli individui apparentemente immunocompetenti. Circa il 65-70% dei pazienti CM non HIV non presentavano fattori predisponenti, in particolare nell’Asia orientale [4,5]. Con il crescente numero di trapianti di cellule staminali emopoietiche, di pazienti sottoposti a trapianto di organi solidi e di somministrazione di agenti immunosoppressori e corticosteroidi, questa malattia assumerà un significato ancora maggiore per la salute pubblica.

Le attuali linee guida della Infectious Disease Society of America (IDSA) suggeriscono l'uso di una terapia antifungina di combinazione: amfotericina a dose normale (0,7-1 mg/kg/die) combinata con flucitosina per un minimo di 4 settimane, seguita da fluconazolo (600-800 mg/die ) per un minimo di 10 settimane in totale per i pazienti affetti da HIV [6]. Tuttavia, per i pazienti non HIV e immunocompetenti, il trattamento rimane controverso. Le linee guida IDSA raccomandavano che il trattamento dei pazienti non HIV potesse fare riferimento al trattamento dei pazienti HIV. Cioè, l'amfotericina B combinata con la flucitosina viene ancora somministrata nel periodo di induzione. Tuttavia, poiché l’amfotericina B ha un effetto non specifico sull’ergosterolo, ha forti effetti collaterali (tossicità epatorenale, disturbo elettrolitico, anemia, fibrillazione ventricolare, ecc.). Pertanto, la dose di amfotericina B potrebbe non essere appropriata per i pazienti asiatici a causa del diverso metabolismo e della farmacocinetica del farmaco. Negli studi prospettici di Bennett[7] e Dismuke[8], l’amfotericina B a basso dosaggio (0,3 mg/kg/die) combinata con la flucitosina ha ottenuto tassi di risposta rispettivamente del 66% e dell’85% a 6 settimane. Una conclusione simile è stata tratta anche da un ampio studio retrospettivo multicentrico secondo cui una bassa dose di amfotericina B (<0,7 mg/kg/die) combinata con flucitosina per un minimo di 2 settimane, seguita da fluconazolo, potrebbe ottenere un tasso di risposta dell'84%, indicando che l’efficacia di amfotericina B a basso dosaggio (< 0,7 mg/kg/die) può essere equivalente alla dose normale nei pazienti non HIV. Pertanto, intendiamo condurre uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato, controllato, in aperto, per confrontare l'efficacia e la sicurezza della dose normale di amfotericina B (0,7 mg/kg/die) e della dose bassa di amfotericina B (0,5 mg/kg/die) in il trattamento antifungino iniziale per i pazienti affetti da meningite criptococcica non HIV.