Anfotericina B para pacientes com meningite criptocócica não HIV (ABNCM)

Cryptococcus neoformans e C. gatti são importantes causas de infecções do sistema nervoso central (SNC) com mortalidade significativa, permanecendo um grande desafio de saúde pública em todo o mundo. Comumente vista como uma infecção oportunista em adultos com HIV/AIDS, a meningite criptocócica (MC) é responsável por 15% da mortalidade relacionada ao HIV em todo o mundo [1]. Além disso, um número crescente de pacientes com MC não-HIV tem sido observado nos últimos anos, com letalidade aproximando-se de 30% em algumas áreas [2,3]. Ocorre tanto em indivíduos com imunossupressão natural ou iatrogênica, quanto em indivíduos aparentemente imunocompetentes. Aproximadamente 65-70% dos pacientes com MC não-HIV não apresentavam quaisquer fatores predisponentes, particularmente no Leste Asiático [4,5]. Com o número crescente de transplantes de células-tronco hematopoiéticas, receptores de transplantes de órgãos sólidos e administração de agentes imunossupressores e corticosteróides, esta doença assumirá um significado ainda maior para a saúde pública.

As diretrizes atuais da Infectious Disease Society of America (IDSA) sugerem o uso de terapia antifúngica combinada: dose normal de anfotericina (0,7-1 mg/kg/dia) combinada com flucitosina por um período mínimo de 4 semanas, seguida de fluconazol (600-800 mg/dia ) por um mínimo de 10 semanas no total para pacientes com HIV [6]. No entanto, para pacientes não infectados pelo HIV e imunocompetentes, o tratamento permanece controverso. A diretriz da IDSA recomendou que o tratamento de pacientes não-HIV pudesse se referir ao tratamento de pacientes HIV. Ou seja, a anfotericina B combinada com a flucitosina ainda é administrada no período de indução. Porém, como a anfotericina B tem efeito inespecífico sobre o ergosterol, apresenta fortes efeitos colaterais (toxicidade hepatorrenal, distúrbio eletrolítico, anemia, fibrilação ventricular, etc.). Portanto, a dose de anfotericina B pode não ser apropriada para pacientes asiáticos devido às diferenças no metabolismo e na farmacocinética do medicamento. Nos estudos prospectivos de Bennett[7] e Dismuke[8], anfotericina B em dose baixa (0,3 mg/kg/d) combinada com flucitosina alcançou taxas de resposta de 66% e 85% em 6 semanas, respectivamente. Uma conclusão semelhante também foi extraída de um grande estudo retrospectivo multicêntrico de que doses baixas de anfotericina B (<0,7 mg/kg/d) combinada com flucitosina por um período mínimo de 2 semanas, seguida de fluconazol poderia atingir uma taxa de resposta de 84%, indicando que a eficácia da dose baixa de anfotericina B (< 0,7 mg/kg/d) pode ser equivalente à dose normal em pacientes não-HIV. Portanto, planejamos conduzir um estudo prospectivo, multicêntrico, aberto, randomizado e controlado para comparar a eficácia e segurança da dose normal de anfotericina B (0,7 mg/kg/d) e dose baixa de anfotericina B (0,5 mg/kg/d) em o tratamento antifúngico inicial para pacientes com meningite criptocócica não-HIV.