Влияние атенолола по сравнению с ивабрадином на ВСР у пациентов с TRS, принимавших клозапин с тахикардией: рандомизированное контрольное исследование.

Шизофрения — тяжелое изнурительное психическое расстройство, характеризующееся искажениями мышления, восприятия и тупыми аффектами. Это серьезное бремя для здравоохранения, распространенность которого составляет 1% во всем мире. По данным Национального исследования психического здоровья Индии (2016 г.), распространенность шизофрении и других психотических расстройств составила 0,4%, а распространенность в течение жизни — 1,4%. Первые успехи в лечении некоторых симптомов шизофрении были достигнуты с открытием типичных нейролептиков. Позже новые «атипичные» антипсихотики с различным психофармакологическим действием обещали лучшие результаты, но были обнаружены схожие клинические реакции, хотя и с меньшим количеством экстрапирамидных побочных эффектов.

Почти у 30% пациентов с шизофренией не наблюдается клинически значимого улучшения при приеме антипсихотических препаратов. Таким образом, резистентная к лечению шизофрения (TRS) определяется как неадекватный ответ как минимум на два неудачных исследования антипсихотиков адекватной дозы и продолжительности. Однако было обнаружено, что клозапин в таких случаях исключительно эффективен.

Таким образом, многочисленные руководства, включая FDA, одобряют клозапин как единственный фармакологический препарат для лечения ТРС. Однако его применение связано с серьезным миокардитом, агранулоцитозом, судорогами и внезапной сердечной смертью, а также с множеством распространенных побочных эффектов, таких как седативный эффект, увеличение веса, запор, гиперсаливация, тахикардия, ортостатическая гипотензия. Клозапин вызывает нарушение регуляции вегетативной нервной системы, возможно, за счет антимускаринового действия и угнетения нейронов блуждающего нерва, что приводит к запорам, ортостазу и тахикардии. Побочные эффекты клозапина, как известно, являются основной причиной его недостаточного использования в клинических условиях, терапевтических проблем из-за необходимости постоянного мониторинга физических параметров и параметров крови пациентов и высоких показателей прекращения лечения. Например, стойкая тахикардия возникает примерно у 33% пациентов с TRS, получающих клозапин, что в конечном итоге приводит к прекращению лечения как минимум в 10% случаев. Более того, высокая частота сердечных сокращений является независимым предиктором сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта, внезапной сердечной смерти и несердечных заболеваний. Было показано, что на каждые 10 ударов в минуту относительно частоты сердечных сокращений в состоянии покоя относительный риск развития этих заболеваний увеличивается линейно. Таким образом, необходимо понимать влияние клозапина на вегетативную нервную систему и регулярно контролировать соответствующие параметры для раннего выявления и вмешательства, чтобы обеспечить соблюдение режима лечения, предотвратить любые серьезные сердечные события и улучшить общее качество жизни этих пациентов. .

Одним из способов измерения вегетативной дисрегуляции, вызванной клозапином, является измерение вариабельности сердечного ритма. Вариабельность сердечного ритма (ВСР) — это изменение продолжительности соседних сердечных сокращений, возникающее в результате различных механизмов, включая, помимо прочего, взаимодействие мозга и сердца, кровяное давление, газообмен, тонус сосудов, уровень гормонов. ВСР можно измерять в разные периоды времени (ультракраткосрочные (<5 минут), краткосрочные (5 минут) и 24-часовые измерения) и описывать их с помощью различных показателей (включая измерения во временной области, частотной области и нелинейные измерения). Временная область включает в себя изменение длительности между тактами, измеренное посредством стандартного отклонения всей длительности между тактами, среднеквадратического значения всей длительности между тактами и т. д. Частотная область анализируется с использованием спектральной плотности мощности (PSD), рассчитанной с использованием быстрого преобразования Фурье (FFT). При кратковременных измерениях следует отдавать предпочтение частотной области. Было показано, что благодаря своим антимускариновым эффектам клозапин вызывает высокую среднюю частоту сердечных сокращений, низкую вариабельность сердечного ритма, высокий низкочастотный компонент по сравнению с другими антипсихотиками или пациентами контрольной группы.

Большинство руководств предлагают лечить персистирующую тахикардию у пациентов, получающих клозапин, после исключения других причин тахикардии. Бета-блокаторы (например, атенолол) или блокаторы кальциевых каналов рекомендуются при тахикардии, связанной с клозапином (20). Пациентам, которые не переносят эти препараты, можно назначить Ивабрадин. Точный механизм, с помощью которого ивабрадин модулирует вегетативную функцию, неизвестен, но предполагается, что он влияет на внутрисердечную нервную систему, что за счет обратной связи с центральной нервной системой через афферентные нервные волокна сердца приводит к общему увеличению парасимпатическая активность.

В доступной литературе мало информации о влиянии клозапина на вариабельность сердечного ритма. Более того, несмотря на обычное назначение бета-блокаторов/ивабрадина для лечения тахикардии, вызванной клозапином, доказательства этого в конкретной популяции пациентов с TRS ограничены. Более того, все исследования, подтверждающие их использование, проводились в западных странах. Опять же, нет четкого консенсуса относительно выбора одного препарата над другим, учитывая их различное фармакодинамическое действие. Поэтому специфическое воздействие этих препаратов (бета-блокаторов/ивабрадина) на ВСР, вызванное клозапином, требует дальнейшего изучения. Целью данного исследования было сравнение влияния атенолола и ивабрадина на вариабельность сердечного ритма у пациентов с ТРС, принимавших клозапин, с тахикардией. Результаты исследования помогут правильно использовать упомянутые фармакологические методы лечения в контексте вегетативной нестабильности/тахикардии, вызванной клозапином. Это поможет улучшить общее функционирование сердца, а также переносимость и соблюдение требований в сценариях TRS.