Клинико-лабораторные факторы прогрессирования тяжелой формы лихорадки денге среди госпитализированных пациентов в период обострения (PROSED)

Основные цели: выявить факторы, способствующие развитию тяжелой лихорадки Денге у госпитализированных пациентов.

Второстепенные цели:

1. Определить циркулирующий серотип денге (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DNEV-4 и др.) о различных спектрах лихорадки денге в Бангладеш.
2. Определить первичные и вторичные иммунные реакции (IgG и IgM) после инфекции денге [путем изучения соотношения IgG и IgM (ELISA) с анализом типов подкласса IgG DENV NS1 (ELISA)] и связи иммунных ответов с различным спектром лихорадки денге. в Бангладеш.
3. Охарактеризовать специфические лабораторные биомаркеры (уровень гематокрита, количество лейкоцитов, количество тромбоцитов, профиль коагуляции, уровень сывороточного альбумина, ферменты печени, ЛДГ) и иммунологические параметры (NS1, IgM и IgG), связанные с тяжелыми случаями денге.
4. Вербальное вскрытие и ретроспективный анализ случаев смерти в соответствующей больнице.
5. Изучить барьеры и проблемы врачей при лечении Денге, а также определить и разработать лучшие подходы к лечению посредством формативных исследований.

Глобальная перспектива:

Денге, переносимая комарами, является глобальной проблемой общественного здравоохранения в тропиках и субтропиках. По данным ВОЗ, денге эндемична более чем в 100 странах. Около 40% населения мира-3,6 миллиардов жизней в районах, эндемичных по лихорадке денге. Денге заражает 400 миллионов человек, заболевает 100 миллионов и убивает 21 000 человек каждый год. В исследованиях острых лихорадочных заболеваний у посетителей США, возвращающихся из Юго-Центральной и Юго-Восточной Азии, Южной Америки, Мексики и стран Карибского бассейна, денге является основной причиной из-за увеличения числа международных поездок и популярности мест, эндемичных по денге. Таким образом, количество госпитализаций в США, связанных с лихорадкой денге, растет. Методы профилактики, такие как раннее выявление и своевременная клиническая терапия, могут снизить уровень смертности с 10% до <1%.

Национальная перспектива:

Денге является гиперэндемической болезнью в Бангладеш с 2000 года. Нынешний всплеск лихорадки денге отличается своей сезонностью и быстрым ростом по сравнению с прошлыми годами, который начался в конце июня. По данным ВОЗ, уровень смертности в этом году составляет 0,47%, что выше обычного. Однако клинический спектр Бангладеш, преобладание серотипов, новые и модифицированные серотипы (DEVN-5) и иммунологические реакции требуют дополнительных исследований. Однако будущие методы профилактики и лечения денге потребуют клинических и лабораторных показателей, специфичных для серотипа, а также иммунной реактивности в различных спектрах.

Мы проводим это исследование в больницах, чтобы определить бремя тяжелой формы денге и ее связь с лихорадкой денге в нашей стране. В настоящее время лихорадку денге лечат поддерживающим путем без противовирусных препаратов. Причина тяжелой и потенциально смертельной лихорадки денге неизвестна. Предыдущее воздействие DENV, сопутствующие заболевания и генетическая предрасположенность могут увеличить риск тяжелой болезни денге. Результаты исследования помогут нам понять и решить проблему. Мы стремимся оценить клинические и лабораторные параметры, связанные с тяжелой формой денге и переходом от нетяжелой к тяжелой форме денге у госпитализированных бангладешцев.

Дизайн исследования: наблюдательное когортное исследование. Места исследования: набор пациентов будет проводиться в трех больницах, специализирующихся на борьбе с лихорадкой денге, а именно в больнице Дакки Норт Сити Корпорейшн (DNCCH), Медицинском колледже и больнице Мугда (MuMCH) и больнице Медицинского колледжа Дакки (DMCH) и Больница Дакки icddr,b.

Исследуемая популяция: мы будем набирать только взрослых (> 18 лет) из медицинского отделения DMCH, а также детей (1-18 лет) и взрослых (> 18 лет) из педиатрического и медицинского отделений других больниц, упомянутых выше.

Продолжительность исследования: с 1 января 2024 г. по 31 июня 2024 г. Общий набор пациентов будет длиться 6 месяцев или до тех пор, пока не будет достигнуто предполагаемое количество пациентов. Первый отчет будет представлен через три месяца после начала набора пациентов.

Критерии включения:

1. Возраст от 1 до 18 лет или >18 лет любого пола.
2. Лихорадка и любые два критерия (диарея-рвота, сыпь, боль в теле, положительная проба с жгутом, лейкопения, любые настораживающие признаки)
3. Либо лабораторно подтвержденные, либо клинически подозреваемые случаи денге.
4. Информированное письменное согласие или согласие.
5. История лихорадки в течение последних 2-6 ​​дней

Критерии исключения:

1. Пациенты, нуждающиеся в жизненно важных реанимационных мероприятиях при включении в исследование.
2. Несогласие.

Учебная деятельность:

Процедуры подготовки и систематизации материалов. Скрининг: медсестра-исследователь и медицинский работник будут определять подходящих пациентов во время госпитализации. После выполнения требований регистрации опекуну или лицу, осуществляющему уход, будет предложено предоставить информированное письменное согласие. После согласия пациент будет зачислен. Пациенты расскажут полную историю болезни, а медсестра-исследователь запишет ее в CRF. Будут записываться социально-демографические, семейные, сопутствующие заболевания и история болезни.

Клинический мониторинг и запись: Врач-исследователь будет фиксировать четыре часа в час жизненно важные показатели и предупреждающие сигналы в форме отчета о случае. Медсестры и ночной врач исследовательского центра будут записывать жизненно важные показатели во время испытания в ночную смену. Предупреждающие индикаторы будут определены в оперативном порядке. Во время регистрации врач-исследователь проекта проведет тест на жгут. Подмышечная температура 38°C и выше указывает на лихорадку.

Лабораторные исследования: образцы крови DMCH, MuMCH и DNCC будут доставлены в лабораторию icddr,b для проверки соответствия референтных значений. Врачи, принимающие DMCH, MuMCH и DNCC, получат результаты через группу WhatsApp в тот же день и получат бумажные копии для файлов пациентов.

Образцы крови будут взяты у участников исследования при поступлении, выписке или ухудшении состояния, а также на 21 день (18-28 дней) во время выздоровления. При наличии лихорадки на 5 или 6 день берут 2,5 мл крови на IgM и IgG. Включенные пациенты с диареей также предоставят образцы стула. Будут проверены лаборатории IEDCR и icddr,b. Детям до 5 лет можно собрать 10 мл крови, а взрослым — 15 мл. В течение 6 часов после сбора образцы сыворотки следует хранить в холодильнике при температуре -70°C. Политика больницы требует использования стерильных пластиковых пробирок для сбора образцов от пациентов с диареей в больнице Дакки.

Качественная оценка опытных медицинских работников из выбранных больниц позволит изучить их реальный опыт лечения (включая ведение симптомов, госпитализацию и выздоровление), варианты лечения (включая традиционные лекарства, альтернативные методы лечения и другие местные средства), проблемы/барьеры на пути к лечению. лечение, пробелы в существующих подходах к лечению, а также предпочтения пациентов и медицинских работников. Один научный сотрудник (RO) со степенью антропологии и опытом качественных исследований будет выбирать участников и проводить интервью под руководством старшего антрополога. РО будет выбирать качественных интервьюируемых на основе их опыта лечения лихорадки денге в указанных больницах и их разновидности. Восемь интервью с ключевыми информантами (KII) будут проведены со специалистами по лечению денге из четырех больниц. Кроме того, мы проведем углубленные интервью (IDI) с восемью врачами и восемью медсестрами, активно лечащими в выбранных больницах, чтобы понять текущую практику лечения и лучшие подходы к лечению, которые можно будет повторить в других местах для улучшения лечения, особенно для уязвимых групп населения. После насыщения данных будет подсчитано количество интервью.

Мы хотим проводить устное вскрытие каждого случая смерти, если на это согласится опекун. Мы ретроспективно оценим случаи смерти, соберем данные и организуем вербальное вскрытие у лиц, осуществляющих уход в больнице DNCC.

Расчет размера выборки:

Размер выборки этого исследования был рассчитан в два этапа, чтобы достичь 5% тяжелого прогрессирования денге. Этот расчет гарантирует, что исследование обладает статистической силой для определения размера эффекта и того, влияют ли клинические и лабораторные параметры на тяжелое развитие денге.

Сначала был рассчитан минимальный размер выборки в 321 человек. Таким образом, если включить 321 пациента, у 16 ​​(5% из 321) будут тяжелые случаи денге, а у 305 - нетяжелые.

Анализ данных Для управления данными и статистического анализа будут использоваться STATA (16.0) и SPSS для Windows. Набор данных будет суммирован с использованием частоты (%), среднего значения, стандартного отклонения, медианы и межквартильного размаха. Для иллюстрации распределения данных и выявления выбросов будут использоваться статистические графики. При необходимости категориальные переменные сравниваются с помощью критерия хи-квадрат или критерия Фише-Фишера, тогда как тесты StudeStudent или критерия Манна-Уитни сравнивают непрерывные переменные.

Многовариантная логистическая регрессия позволит изучить взаимосвязь между бинарными исходами (например, тяжелая форма денге и нетяжелая форма денге) и предикторскими факторами (например, возраст, пол, статус болезни при поступлении, результаты лабораторных исследований). Для измерения силы ассоциации будут рассчитаны отношения шансов (OR) и 95% доверительные интервалы (CI). Статистическая значимость оценивается при значении p <0,05.

Тематический анализ данных вербальной аутопсии позволит выявить тенденции смертности, связанной с денге. Данные формативного исследования будут тематически закодированы, чтобы понять подходы к лечению и их осуществимость. После начала исследования формальный план статистического анализа (SAP) будет направлять процесс анализа, обеспечивая открытость и строгость.

Ускоренный комитет Комитета по обзору исследований (RRC) и Комитета по этической экспертизе (ERC) icddr,b рассмотрит протокол исследования, инструменты сбора данных и формы информированного согласия перед началом исследования. Исследование будет следовать «Хельсинкской декларации» (2000 г.), ICH, Трехсторонним рекомендациям и GCP. Эти протоколы защищают права и неприкосновенность участников исследования, правильно проводят все процедуры исследования, собирают достаточное количество данных, документируют их и проверяют.

Никакой пользы для пациентов, кроме рутинной терапии и мониторинга, не ожидается. Исследование представляет лишь умеренный риск для участников во время сбора крови. Никаких дополнительных образцов для этого исследования брать не будут. Бенгальский язык будет использоваться для написания и структурирования формы разрешения на изучение предметов без формального образования. Пациент и сопровождающее лицо субъекта исследования услышат форму согласия, если они не смогут ее прочитать. Участник может выйти из исследования и отказаться отвечать на любые вопросы. Эта больница будет лечить пациента как обычно, если он откажется от исследования. Данные пациентов будут храниться конфиденциально, анонимно и секретно. Наш исследовательский персонал будет иметь эксклюзивный доступ ко всей медицинской информации, описаниям лечения и результатам лабораторных исследований в конкретном отделении.

Совместные планы

1. Мы будем набирать пациентов в три больницы: 1. Больницу Медицинского колледжа Дакки; 2. Больница Мугда и медицинский колледж; 3. Больница Корпорации, Северная Дакка.
2. Наше исследование будет включать образцы серологической лаборатории IEDCR.
3. Для мониторинга национальных рекомендаций и обновлений лечения мы будем периодически связываться с CDC-DGHS.

Стационар для пациентов:

Это исследование было проведено в больнице icddr,b Дакки. В этом учреждении лечат пациентов с диареей и сопутствующими заболеваниями с 1962 года. В 2019 году было пролечено более 150 000 случаев диареи (17). Большинство пациентов в icddr бедны и живут в городских и пригородных районах Дакки, мегаполиса Бангладеш. icddr,b проводит лабораторные, клинические, эпидемиологические исследования и исследования систем здравоохранения для решения проблем общественного здравоохранения в странах с низким и средним уровнем дохода. Согласно новым рекомендациям по борьбе с денге, диарея и рвота являются ключевыми факторами риска развития лихорадки денге и госпитализации. Некоторые пациенты с диареей в нашей больнице прошли быстрый тест NS1 Denguefory.

Лаборатории, аккредитованные для проведения испытаний:

В Международном центре исследований диарейных заболеваний в Бангладеш (icddr,b) работают многопрофильные международные и национальные ученые. Здесь имеется достаточно возможностей для лечения шока, тяжелого сепсиса и нарушений электролитного баланса, вызванных диареей. В больнице Дакки icddr,b есть отделение интенсивной терапии для тяжелобольных детей. В распоряжении гостей круглосуточный резервный генератор, холодильник (-20°C) и морозильная камера (-80°C). Все исследования, связанные с учебой, можно проводить в биохимической лаборатории, которая работает круглосуточно и без выходных.