Fattori clinici e di laboratorio per la progressione della dengue grave tra i pazienti ospedalizzati durante un'impennata (PROSED)

Obiettivi primari: identificare i fattori di progressione verso la dengue grave nei pazienti ospedalizzati.

Obiettivi secondari:

1. Determinare il sierotipo di dengue circolante (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DNEV-4 e altri) sui diversi spettri di febbre dengue in Bangladesh.
2. Per determinare le risposte immunitarie primarie e secondarie (IgG e IgM) in seguito all'infezione da dengue [esaminando il rapporto IgG/IgM (ELISA) con l'analisi dei tipi di sottoclassi di IgG DENV NS1 (ELISA)] e l'associazione delle risposte immunitarie al diverso spettro della febbre dengue nel Bangladesh.
3. Caratterizzare specifici biomarcatori di laboratorio (livello di ematocrito, conta dei globuli bianchi, conta piastrinica, profilo di coagulazione, livello di albumina sierica, enzimi epatici, LDH) e parametri immunologici (NS1, IgM e IgG) associati a casi gravi di dengue.
4. Autopsia verbale e analisi retrospettive dei casi di morte del rispettivo ospedale.
5. Esplorare le barriere e le sfide dei medici nel trattamento della dengue e identificare e sviluppare i migliori approcci terapeutici attraverso la ricerca formativa.

Prospettiva globale:

La dengue trasmessa dalle zanzare è un problema di salute pubblica globale nei tropici e nelle regioni subtropicali. Secondo l’OMS la dengue è endemica in oltre 100 paesi. Circa il 40% della popolazione mondiale-3.6 miliardi di vite nelle aree endemiche per la dengue. La dengue infetta 400 milioni di persone, ne fa ammalare 100 milioni e ne uccide 21.000 ogni anno. Negli studi sulle malattie febbrili acute nei visitatori statunitensi di ritorno dall’Asia centro-meridionale e sud-orientale, dal Sud America, dal Messico e dai Caraibi, la dengue è la causa principale a causa dell’aumento dei viaggi internazionali e della popolarità delle destinazioni endemiche della dengue. Pertanto, i ricoveri negli Stati Uniti legati alla dengue stanno aumentando. I metodi di prevenzione, come la diagnosi precoce e la terapia clinica tempestiva, possono ridurre i tassi di mortalità dal 10% a <1%.

Prospettiva nazionale:

La dengue è iperendemica in Bangladesh dal 2000. L’attuale picco di dengue è eccezionale nella sua stagionalità e rappresenta un rapido aumento rispetto agli anni passati, iniziato alla fine di giugno. Secondo l’OMS, il tasso di mortalità di quest’anno è dello 0,47%, più alto del solito. Tuttavia, lo spettro clinico del Bangladesh, la predominanza dei sierotipi, i sierotipi nuovi e modificati (DEVN-5) e le risposte immunologiche necessitano di ulteriori ricerche. Tuttavia, le future tecniche di prevenzione e trattamento della dengue richiedono indicatori clinici e di laboratorio specifici del sierotipo e reattività immunitaria in spettri distinti.

Stiamo conducendo questa ricerca negli ospedali per identificare il peso della dengue grave e il suo legame con la febbre dengue nel nostro paese. La febbre dengue è ora gestita in modo di supporto senza farmaci antivirali. La causa della dengue grave e potenzialmente mortale è sconosciuta. Una precedente esposizione alla DENV, comorbilità e predisposizione genetica possono aumentare il rischio di grave malattia di dengue. I risultati dello studio ci aiuteranno a comprendere e risolvere il problema. Il nostro obiettivo è valutare i parametri clinici e di laboratorio relativi alla Dengue grave e alla transizione dalla Dengue non grave a quella grave nei bengalesi ospedalizzati.

Disegno dello studio: studio osservazionale di coorte Siti di studio: l'arruolamento dei pazienti sarà condotto in tre ospedali dedicati alla dengue, vale a dire Dhaka North City Corporation Hospital (DNCCH), Mugda Medical College and Hospital (MuMCH) e Dhaka Medical College Hospital (DMCH) e Ospedale di Dhaka dell'icddr,b.

Popolazione in studio: arruoleremo solo adulti (> 18 anni) del dipartimento di Medicina del DMCH e sia bambini (1-18 anni) che adulti (> 18 anni) dei dipartimenti di Pediatria e Medicina degli altri ospedali sopra menzionati.

Durata dello studio: dal 1 gennaio 2024 al 31 giugno 2024. L'arruolamento totale durerà 6 mesi o fino al raggiungimento del numero stimato di arruolamenti dei pazienti. Il primo rapporto verrà presentato tre mesi dopo l'inizio dell'arruolamento dei pazienti.

Criteri di inclusione:

1. Età compresa tra 1 e 18 anni o >18 anni per entrambi i sessi.
2. Febbre e due criteri qualsiasi (diarrea-vomito, eruzione cutanea, dolori muscolari, test del laccio emostatico positivo, leucopenia, eventuali segnali di allarme)
3. Casi di dengue accertati in laboratorio o sospettati clinicamente.
4. Consenso o assenso scritto informato.
5. Storia di febbre negli ultimi 2-6 giorni

Criteri di esclusione:

1. Pazienti che necessitano di rianimazioni salvavita al momento dell’arruolamento.
2. Mancato consenso.

Attività di studio:

Procedure per la preparazione e l'organizzazione dei materiali Screening: l'infermiere dello studio e l'operatore sanitario identificheranno i pazienti idonei durante il ricovero in ospedale. Dopo aver soddisfatto i requisiti di iscrizione, all'assistente o all'assistente verrà chiesto il consenso informato scritto. Dopo aver acconsentito, il paziente verrà arruolato. I pazienti forniranno un'anamnesi completa e l'infermiera dello studio la registrerà nella CRF. Verranno registrati l'anamnesi socio-demografica, familiare, di comorbilità e medica.

Monitoraggio e registrazione clinica: il medico dello studio registrerà ogni ora i segni vitali e i segnali di allarme nel modulo di segnalazione del caso. Gli infermieri e il medico notturno del sito di studio registreranno i parametri vitali durante la prova del turno di notte. Gli indicatori di allerta saranno definiti operativamente. Il medico ricercatore del progetto effettuerà un test del laccio emostatico durante l'iscrizione. Una temperatura ascellare pari o superiore a 38°C indica febbre.

Indagini di laboratorio: i campioni di sangue DMCH, MuMCH e DNCC verranno consegnati al laboratorio icddr,b per la coerenza dei valori di riferimento. I medici che accettano DMCH, MuMCH e DNCC riceveranno i risultati tramite il gruppo WhatsApp lo stesso giorno e riceveranno copie cartacee per le cartelle cliniche dei pazienti.

Verranno prelevati campioni di sangue dai partecipanti alla ricerca al momento dell'arruolamento, della dimissione o del peggioramento e il giorno 21 (18-28 giorni) durante il recupero. Se la febbre è presente al giorno 5 o 6, verranno prelevati 2,5 ml di sangue per IgM e IgG. I pazienti affetti da diarrea inclusi forniranno anche campioni di feci. Verranno testati i laboratori IEDCR e icddr,b. I minori di 5 anni possono raccogliere 10 ml di sangue, mentre gli adulti possono raccogliere 15 ml. Entro 6 ore dalla raccolta, i test del siero devono essere refrigerati a -70°C. La politica ospedaliera richiede provette di plastica sterili per raccogliere campioni da pazienti affetti da diarrea presso l'ospedale di Dhaka.

Una valutazione qualitativa di operatori sanitari esperti provenienti da ospedali selezionati esaminerà le loro esperienze di vita reale con il trattamento (inclusa la gestione dei sintomi, il ricovero e il recupero), le opzioni di trattamento (comprese le medicine tradizionali, le terapie alternative e altri rimedi locali), le sfide/barriere per trattamento, le lacune negli attuali approcci terapeutici e le preferenze dei pazienti e degli operatori sanitari. Un ricercatore (RO) con una laurea in antropologia ed esperienza nella ricerca qualitativa sceglierà i partecipanti e condurrà le interviste sotto la supervisione di un antropologo senior. RO sceglierà gli intervistati qualitativi in ​​base alla loro esperienza di trattamento della dengue negli ospedali e alla varietà specificati. Otto interviste agli informatori chiave (KII) saranno condotte con professionisti del trattamento della dengue provenienti da quattro ospedali. Inoltre, condurremo interviste approfondite (IDI) con otto medici e otto infermieri che curano attivamente negli ospedali selezionati per comprendere le attuali pratiche terapeutiche e i migliori approcci terapeutici da replicare altrove per migliorare il trattamento, in particolare per le popolazioni vulnerabili. Dopo la saturazione dei dati verrà calcolato il numero di interviste.

Vogliamo eseguire un'autopsia parlata su ogni decesso se la persona che si prende cura di lui acconsente. Valuteremo retrospettivamente i casi di morte, raccoglieremo dati e organizzeremo l'autopsia verbale degli operatori sanitari presso l'ospedale DNCC.

Calcolo della dimensione del campione:

La dimensione del campione di questo studio è stata calcolata in due fasi per raggiungere il 5% di progressione della dengue grave. Questo calcolo garantisce che lo studio abbia il potere statistico di identificare la dimensione dell'effetto e se i parametri clinici e di laboratorio influiscono sullo sviluppo grave della dengue.

Innanzitutto è stata calcolata una dimensione minima del campione pari a 321. Pertanto, se si includono 321 pazienti, 16 (5% di 321) avranno casi gravi di Dengue e 305 non saranno gravi.

Analisi dei dati La gestione dei dati e le analisi statistiche utilizzeranno STATA (16.0) e SPSS per Windows. Il set di dati verrà riepilogato utilizzando la frequenza (%), la media, la deviazione standard, la mediana e l'intervallo interquartile. Per illustrare la distribuzione dei dati e identificare i valori anomali, verranno utilizzati grafici statistici. Quando appropriato, i test chi quadrato o FisheFisher's confronteranno variabili categoriali, mentre i test StudeStudent'sst o Mann-Whitney confronteranno variabili continue.

La regressione logistica multivariata esaminerà la relazione tra risultati binari (ad esempio, Dengue grave rispetto a Dengue non grave) e fattori predittivi (ad esempio, età, sesso, stato di malattia da ricovero, risultati dei test di laboratorio). Per misurare la forza dell'associazione, verranno calcolati gli odds ratio (OR) e gli intervalli di confidenza al 95% (CI). La significatività statistica viene valutata con valore p < 0,05.

L’analisi tematica dei dati dell’autopsia verbale rivelerà le tendenze della morte correlata alla dengue. I dati formativi dello studio saranno codificati tematicamente per comprendere gli approcci terapeutici e la loro fattibilità. Dopo l'inizio dello studio, un piano formale di analisi statistica (SAP) guiderà il processo di analisi, garantendo apertura e rigore.

Il comitato accelerato del Research Review Committee (RRC) e dell’Ethical Review Committee (ERC) dell’icddr,b esaminerà il protocollo dello studio, gli strumenti di raccolta dei dati e i moduli di consenso informato prima di iniziare lo studio. Lo studio seguirà la "Dichiarazione di Helsinki" (2000), l'ICH, le linee guida tripartite e la GCP. Questi protocolli proteggono i diritti e l'integrità dei partecipanti allo studio, conducono correttamente tutte le procedure dello studio, raccolgono dati sufficienti, li documentano e li verificano.

Non è previsto alcun beneficio per il paziente oltre alla terapia e al monitoraggio di routine. Lo studio presenta solo un rischio modesto per i partecipanti durante la raccolta del sangue. Per questa indagine non verranno prelevati ulteriori campioni. Il bengalese verrà utilizzato per scrivere e strutturare il modulo di autorizzazione per le materie di studio senza istruzione formale. Il paziente e la persona accompagnata dal soggetto dello studio ascolteranno il modulo di consenso se non possono leggerlo. Il partecipante può abbandonare la ricerca e rifiutarsi di rispondere a qualsiasi domanda. Questo ospedale tratterà il paziente come al solito se rifiuta la ricerca. I dati dei pazienti saranno mantenuti privati, anonimi e segreti. Il personale dello studio avrà accesso esclusivo a tutte le informazioni mediche, alle descrizioni dei trattamenti e ai risultati dei test di laboratorio del reparto specifico.

Piani cooperativi

1. Arruolaremo pazienti in tre ospedali: 1. Dhaka Medical College Hospital; 2. Ospedale e Facoltà di Medicina di Mugda; 3. Corporation Hospital, Dhaka Nord.
2. La nostra ricerca includerà campioni di laboratorio sierologico IEDCR.
3. Per monitorare le raccomandazioni nazionali e gli aggiornamenti sul trattamento, contatteremo periodicamente il CDC-DGHS.

Un ospedale per i pazienti:

Questo studio è stato condotto presso l'icddr,b Dhaka Hospital. Questa struttura cura pazienti diarroici con comorbilità dal 1962. Nel 2019 sono stati trattati oltre 150.000 casi di diarrea (17). La maggior parte dei pazienti dell'ICDDR sono poveri e vivono nelle aree urbane e periurbane di Dhaka, la metropoli del Bangladesh. L’icddr,b conduce ricerche di laboratorio, cliniche, epidemiologiche e sui sistemi sanitari per affrontare i problemi di salute pubblica nei paesi a basso e medio reddito. Secondo le nuove linee guida sulla dengue, diarrea e vomito sono fattori di rischio chiave per la febbre dengue e il ricovero ospedaliero. Alcuni pazienti affetti da diarrea presso il nostro ospedale sono stati sottoposti al test rapido NS1 per il Denguefory.

Laboratori accreditati per i test:

Il Centro internazionale per la ricerca sulle malattie diarroiche, Bangladesh (icddr,b) impiega scienziati multidisciplinari internazionali e nazionali. Dispone di strutture adeguate per il trattamento dello shock, della sepsi grave e delle anomalie elettrolitiche causate dalla diarrea. L'ospedale di Dhaka dell'icddr,b contiene una sezione di terapia intensiva per bambini in condizioni critiche. Sono disponibili un generatore di riserva 24 ore su 24, un frigorifero (-20°C) e un congelatore (-80°C). Tutte le ricerche relative allo studio possono essere svolte presso il laboratorio di biochimica, aperto 24 ore su 24, 7 giorni su 7.