Таргетное управление температурой с помощью мониторинга мочевого пузыря при ВМК (BTTM-ICH)

Нейрогенная лихорадка, неинфекционное лихорадочное состояние, относительно часто возникает после тяжелых черепно-мозговых травм, таких как внутримозговое кровоизлияние, аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние и острый ишемический инсульт. Лихорадка раннего начала может представлять собой системный ответ на само повреждение головного мозга, тогда как лихорадка позднего начала часто связана с тяжелыми осложнениями инсульта, включая инфекцию и тромбоз глубоких вен (ТГВ). Лихорадка положительно коррелирует с тяжестью заболевания. Существенные данные подтверждают, что гипертермия значительно увеличивает риск осложнений, таких как повторное кровотечение, усугубление церебрального отека, судороги, и смертности у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием, и ассоциируется с плохим прогнозом. Исследования показали, что смертность и показатели добровольной выписки у пациентов с инсультом с экстремальной гипертермией в шесть раз выше, чем у пациентов с нормальной температурой тела. Это подчеркивает критическую важность своевременного и эффективного контроля и управления температурой у пациентов с инсультом, что, как было показано, снижает смертность и улучшает неврологические исходы.

Температура тела является жизненно важным показателем и ключевым индикатором состояния здоровья. Под регулированием гипоталамического центра терморегуляции она колеблется в узком диапазоне; отклонения за пределы этого диапазона указывают на потенциальные аномалии [8]. У пациентов с тяжелым ВМК колебания температуры не только отражают системный стресс, но и служат чувствительным индикатором внутричерепных патологических изменений, таких как расширение гематомы, прогрессирующий церебральный отек и вторичное повреждение головного мозга. Однако критической проблемой в текущей клинической практике является частая неспособность своевременно обнаруживать изменения температуры у пациентов с тяжелым ВМК. Обычно значительные повышения или понижения температуры распознаются только тогда, когда они достигают экстремальных уровней. Это делает исключительно трудным определение начала изменений температуры, времени пиков/спадов и эффективного времени вмешательств, серьезно затрудняя раннее распознавание клинического ухудшения и своевременное вмешательство, потенциально упуская критические окна для улучшения исходов. Поэтому непрерывный мониторинг температуры имеет решающее значение для пациентов с тяжелым ВМК, особенно учитывая их высокую частоту лихорадки и повышенный риск вторичного повреждения головного мозга; лихорадку необходимо выявлять и активно лечить с момента ее возникновения.

Внутричерепную температуру (ВЧТ) можно измерить с помощью прямых (например, внутрипаренхиматозных, внутрижелудочковых, субдуральных катетеров) или косвенных методов. Однако прямое измерение является инвазивным, его применение ограничено у пациентов с ВМК с коагулопатиями или высоким риском повторного кровотечения, и оно несет дополнительные риски кровоизлияния или инфекции. Когда прямые датчики или устройства для мониторинга ВЧТ недоступны, рекомендуется использовать измерения температуры ядра из мест, которые тесно приближаются и относительно стабильны по сравнению с температурой мозга. Места измерения температуры ядра включают барабанную перепонку, височную артерию, прямую кишку, мочевой пузырь, пищевод и легочную артерию. Температура, контролируемая через катетер легочной артерии, считается наиболее близкой к истинной температуре ядра. Экспертный консенсус по целевой термотерапии (ТТМ) в нейрокритической помощи рекомендует предпочтение измерению температуры мозга, за которым следуют пищеводная и мочепузырная температуры. Однако измерение пищеводной температуры является умеренно инвазивным. Хотя мочепузырная температура рекомендована консенсусом и известно, что она надежно отражает тенденции температуры ядра, углубленные исследования и прямые доказательства относительно ее применения именно в популяции высокого риска ВМК, в частности строгие сравнительные данные по сравнению с золотым стандартом внутричерепной температуры, остаются заметно скудными.

Учитывая высокую частоту лихорадки у пациентов с тяжелым ВМК, решающее влияние управления температурой на прогноз, ограничения существующих методов мониторинга температуры ядра (особенно пищеводной) в этой популяции и отсутствие высококачественных доказательств для мониторинга мочепузырной температуры, исследование точного, надежного и практичного метода непрерывного мониторинга температуры ядра, подходящего для пациентов с тяжелым ВМК, имеет неотложное клиническое значение. Мониторинг мочепузырной температуры предлагает значительные преимущества: его показания тесно приближаются к тенденциям внутричерепной температуры ядра, позволяя в реальном времени отражать колебания температуры пациента; он обладает высокой точностью измерений и относительно простой операцией; он может быть реализован через постоянный мочевой катетер, обычно устанавливаемый у пациентов с тяжелым ВМК (для мониторинга диуреза и управления задержкой), без значительного увеличения рабочей нагрузки медсестер, избегая дополнительных инвазивных процедур и минимизируя беспокойство пациента, нарушение сна и вмешательство в лечение, позволяя при этом стабильное, длительное размещение. Что еще более важно, способность непрерывного мониторинга мочепузырной температуры может позволить клиницистам в реальном времени отслеживать динамические изменения температуры у пациентов с тяжелым ВМК, предоставляя важную информацию для раннего обнаружения лихорадки и потенциального клинического ухудшения (например, инфекции, расширения гематомы, ухудшения церебрального отека), тем самым обеспечивая ценное окно раннего вмешательства для реализации нейропротективных стратегий и профилактики осложнений.

В последние годы мониторинг мочепузырной температуры привлек внимание в управлении температурой из-за своей относительной операционной простоты, близкого приближения к температуре ядра и пригодности для непрерывного мониторинга. Однако текущие исследования по использованию мониторинга мочепузырной температуры для руководства ТТМ у пациентов нейрокритической помощи, в частности с спонтанным внутримозговым кровоизлиянием, относительно ограничены. Существующие исследования часто сосредоточены на исследовании влияния самой ТТМ на исходы пациентов или на проверке корреляции между мочепузырной температурой и традиционными методами мониторинга. Обновленные консенсусные рекомендации от Группы обзора консенсуса по нейропротективной терапии подчеркивают, что температура ядра является наиболее важным суррогатом внутричерепной температуры и отмечают, что реализация ТТМ требует опоры на технологии, способные к реальному времени, непрерывному мониторингу температуры для точного регулирования температуры тела и своевременной корректировки стратегий лечения.

Поэтому данное исследование направлено на проведение рандомизированного контролируемого исследования, непосредственно сравнивающего безопасность и эффективность ТТМ под руководством мониторинга мочепузырной температуры (группа вмешательства) с традиционным управлением под руководством мониторинга температуры (подмышечная температура) (контрольная группа) у пациентов с тяжелым ВМК. Первичная конечная точка эффективности оценит неврологический исход. Посредством этого исследования мы стремимся оценить его ценность в улучшении ключевых клинических исходов (неврологическое восстановление) и обеспечении безопасности пациентов, тем самым руководя клинической практикой, улучшая прогноз и предоставляя новые доказательства, основанные на медицине.