Ukierunkowane zarządzanie temperaturą poprzez monitorowanie pęcherza w ICH (BTTM-ICH)

Gorączka neurogenna, niezakaźny stan gorączkowy, jest stosunkowo częsta po ciężkich urazach mózgu, takich jak krwotok śródmózgowy, krwotok podpajęczynówkowy z tętniaka i ostry udar niedokrwienny. Gorączka o wczesnym początku może reprezentować ogólnoustrojową odpowiedź na sam uraz mózgu, podczas gdy gorączka o późnym początku jest często przypisywana ciężkim powikłaniom udaru, w tym infekcji i zakrzepicy żył głębokich (DVT). Gorączka jest dodatnio skorelowana z ciężkością choroby. Znaczące dowody potwierdzają, że hipertermia znacząco zwiększa ryzyko powikłań – takich jak ponowne krwawienie, nasilony obrzęk mózgu, napady padaczkowe – i śmiertelność u pacjentów z krwotokiem śródmózgowym oraz jest związana ze złym rokowaniem. Badania wykazały, że wskaźniki śmiertelności i dobrowolnego wypisu u pacjentów po udarze z ekstremalną hipertermią są sześć razy wyższe niż u pacjentów z prawidłową temperaturą ciała. To podkreśla krytyczne znaczenie terminowej i skutecznej kontroli i zarządzania temperaturą u pacjentów po udarze, co, jak wykazano, zmniejsza śmiertelność i poprawia wyniki neurologiczne.

Temperatura ciała jest parametrem życiowym i kluczowym wskaźnikiem stanu zdrowia. Pod regulacją ośrodka termoregulacyjnego podwzgórza, waha się w wąskim zakresie; odchylenia poza ten zakres sugerują potencjalne nieprawidłowości [8]. U pacjentów z ciężkim ICH (krwotokiem śródmózgowym) wahania temperatury nie tylko odzwierciedlają stres ogólnoustrojowy, ale także służą jako czuły wskaźnik śródczaszkowych zmian patologicznych, takich jak powiększanie się krwiaka, postępujący obrzęk mózgu i wtórne uszkodzenie mózgu. Jednak kluczowym problemem w obecnej praktyce klinicznej jest częsta niezdolność do szybkiego wykrycia zmian temperatury u pacjentów z ciężkim ICH. Zazwyczaj znaczące podwyższenia lub obniżenia temperatury są rozpoznawane dopiero, gdy osiągną ekstremalne poziomy. To sprawia, że niezwykle trudne jest zidentyfikowanie początku zmian temperatury, czasu szczytów/dołków i efektywnego czasu interwencji, co poważnie utrudnia wczesne rozpoznanie pogorszenia klinicznego i terminową interwencję, potencjalnie pomijając krytyczne okna dla poprawy wyników. Dlatego ciągłe monitorowanie temperatury ma kluczowe znaczenie dla pacjentów z ciężkim ICH, szczególnie biorąc pod uwagę ich wysoką częstość występowania gorączki i podwyższone ryzyko wtórnego uszkodzenia mózgu; gorączka musi być zidentyfikowana i agresywnie zarządzana od początku.

Temperaturę śródczaszkową (ICT) można mierzyć metodami bezpośrednimi (np. cewniki śródmózgowe, dokomorowe, podtwardówkowe) lub pośrednimi. Jednak pomiar bezpośredni jest inwazyjny, jego zastosowanie jest ograniczone u pacjentów z ICH z koagulopatiami lub wysokim ryzykiem ponownego krwawienia i niesie dodatkowe ryzyko krwawienia lub infekcji. Gdy bezpośrednie sondy lub urządzenia do monitorowania ICT są niedostępne, zaleca się stosowanie pomiarów temperatury rdzenia z miejsc, które są zbliżone i stosunkowo stabilne w porównaniu z temperaturą mózgu. Miejsca pomiaru temperatury rdzenia obejmują błonę bębenkową, tętnicę skroniową, odbytnicę, pęcherz moczowy, przełyk i tętnicę płucną. Temperatura monitorowana za pomocą cewnika tętnicy płucnej jest uważana za najbliższą prawdziwej temperaturze rdzenia. Konsensus ekspertów dotyczący ukierunkowanego zarządzania temperaturą (TTM) w neurointensywnej terapii zaleca preferencję pomiaru temperatury mózgu, a następnie temperatury przełykowej i pęcherzowej. Jednak pomiar temperatury przełykowej jest lekko inwazyjny. Chociaż temperatura pęcherzowa jest zalecana przez konsensus i wiadomo, że wiarygodnie odzwierciedla trendy temperatury rdzenia, dogłębne badania i bezpośrednie dowody dotyczące jej zastosowania szczególnie w populacji wysokiego ryzyka ICH, w szczególności rygorystyczne dane porównawcze w stosunku do złotego standardu temperatury śródczaszkowej, pozostają wyraźnie skąpe.

Biorąc pod uwagę wysoką częstość gorączki u pacjentów z ciężkim ICH, decydujący wpływ zarządzania temperaturą na rokowanie, ograniczenia istniejących metod monitorowania temperatury rdzenia (zwłaszcza przełykowej) w tej populacji oraz brak wysokiej jakości dowodów na monitorowanie temperatury pęcherzowej, zbadanie dokładnej, niezawodnej i praktycznej metody ciągłego monitorowania temperatury rdzenia odpowiedniej dla pacjentów z ciężkim ICH ma pilne znaczenie kliniczne. Monitorowanie temperatury pęcherzowej oferuje znaczące zalety: jego odczyty są zbliżone do trendów temperatury rdzenia śródczaszkowego, umożliwiając natychmiastowe odzwierciedlenie wahań temperatury pacjenta; charakteryzuje się wysoką dokładnością pomiaru i stosunkowo prostą obsługą; może być wdrożone za pomocą cewnika moczowego, który jest rutynowo umieszczany u pacjentów z ciężkim ICH (do monitorowania wydalania moczu i zarządzania retencją), bez dodawania znaczącego obciążenia pielęgniarskiego, unikając dodatkowych procedur inwazyjnych oraz minimalizując zakłócenia dla pacjenta, zaburzenia snu i ingerencję w leczenie, jednocześnie umożliwiając stabilne, długotrwałe umieszczenie. Co ważniejsze, zdolność ciągłego monitorowania temperatury pęcherzowej może umożliwić klinicystom uchwycenie dynamicznych zmian temperatury u pacjentów z ciężkim ICH w czasie rzeczywistym, dostarczając kluczowych informacji do wczesnego wykrycia gorączki i potencjalnego pogorszenia klinicznego (np. infekcji, powiększania się krwiaka, pogarszającego się obrzęku mózgu), tym samym zabezpieczając cenny wczesny interwencyjny przedział czasowy dla wdrożenia strategii neuroprotekcyjnych i zapobiegania powikłaniom.

W ostatnich latach monitorowanie temperatury pęcherzowej zyskało uwagę w zarządzaniu temperaturą ze względu na względną prostotę operacyjną, bliskość temperatury rdzenia i przydatność do ciągłego monitorowania. Jednak obecne badania nad wykorzystaniem monitorowania temperatury pęcherzowej do kierowania TTM u pacjentów neurointensywnej terapii, szczególnie tych ze spontanicznym krwotokiem śródmózgowym, są stosunkowo ograniczone. Istniejące badania często koncentrują się na badaniu wpływu samego TTM na wyniki pacjentów lub walidacji korelacji między temperaturą pęcherzową a tradycyjnymi technikami monitorowania. Zaktualizowane wytyczne konsensusowe Grupy Przeglądu Konsensusu Terapii Neuroprotekcyjnej podkreślają, że temperatura rdzenia jest najważniejszym substytutem temperatury śródczaszkowej i zauważają, że wdrożenie TTM wymaga polegania na technologii zdolnej do monitorowania temperatury w czasie rzeczywistym i w sposób ciągły, aby precyzyjnie regulować temperaturę ciała i szybko dostosowywać strategie leczenia.

Dlatego to badanie ma na celu przeprowadzenie randomizowanego badania kontrolowanego bezpośrednio porównującego bezpieczeństwo i skuteczność TTM kierowanego monitorowaniem temperatury pęcherzowej (grupa interwencyjna) w porównaniu z zarządzaniem kierowanym konwencjonalnym monitorowaniem temperatury (temperatura pachowa) (grupa kontrolna) u pacjentów z ciężkim ICH. Pierwszy punkt końcowy skuteczności oceni wynik neurologiczny. Poprzez to badanie staramy się ocenić jego wartość w poprawie kluczowych wyników klinicznych (powrót neurologiczny) i zapewnieniu bezpieczeństwa pacjentów, tym samym kierując praktyką kliniczną, poprawiając rokowanie i dostarczając nowych dowodów medycyny opartej na faktach.