Экзистенциальное когнитивное вмешательство для усиления позитивного аспекта ухода (EXCITE-PAC) в контексте деменции (EXCITE-PAC)

Глобальная распространенность деменции растет.
Организация Alzheimer's Disease International сообщает, что ежегодно во всем мире диагностируют деменцию у 10 миллионов человек, что указывает на то, что к 2030 году с деменцией будет жить 78 миллионов человек, а к 2050 году — 139 миллионов.
Экономические последствия значительны: по оценкам, глобальная стоимость ухода к 2030 году достигнет 2 триллионов долларов США.
Данные 2019 года показывают, что около 50% этих затрат можно отнести на счет неформального ухода, основную часть которого обеспечивают семейные опекуны.
Таким образом, поддержка семейных опекунов людей с деменцией была признана Всемирной организацией здравоохранения высоким приоритетом в Глобальном плане действий по деменции на 2017-2025 годы.

Как прогрессирующий изнурительный синдром, характеризующийся когнитивными нарушениями, проблемами настроения и поведения, а также последующей инвалидностью, деменция делает семейный уход за людьми с деменцией чрезвычайно сложным, стрессовым и вызывающим разочарование.
Общенациональное исследование влияния семейного ухода за людьми с деменцией на здоровье показало, что семейные опекуны сообщали о более низком качестве жизни, связанном со здоровьем, в аспектах мобильности, самообслуживания, активности, боли/дискомфорта и эмоций, чем неопекуны, причем разница оставалась значительной спустя три года.
Таким образом, поддержание бесценной неформальной помощи людям с деменцией требует эффективных стратегий для улучшения адаптации опекунов к своей роли и состояния их здоровья.

Основные исследования процесса адаптации семейных опекунов сосредоточены на снижении их стрессового опыта ухода и связанных с этим угроз для здоровья.
Хотя появляются научные данные о сосуществовании положительного опыта ухода в физически и психосоциально обременительном контексте ухода при деменции, мало внимания уделяется продвижению положительных аспектов ухода (ПАУ) среди семейных опекунов.
ПАУ концептуализируется как степень, в которой опыт ухода рассматривается как обогащающий жизненное пространство человека и приносящий положительные последствия.
Вместо того чтобы находиться на противоположном конце континуума бремени ухода, ПАУ является отдельным измерением, отражающим опыт опекунов.
Накоплен значительный объем исследований защитного эффекта ПАУ против вредного влияния ухода на здоровье среди семейных опекунов людей с деменцией, включая снижение тревоги и депрессии, уменьшение воспринимаемого нарушения поведенческих симптомов и улучшение субъективного здоровья.
Высокий уровень ПАУ среди семейных опекунов также связан со снижением риска помещения людей с деменцией в специализированные учреждения.
Отсутствие проактивного метода для усиления ПАУ у опекунов может быть связано с тем, что ПАУ культивируется внутри семейных опекунов через сложный процесс корректировки ценностей и переосмысления опыта ухода в схемы, совместимые с их собственными жизненными философиями, миссиями и приоритетами.
Таким образом, теоретическое руководство по развивающемуся процессу ПАУ необходимо для разработки вмешательств, направленных на его продвижение.

Наша команда разработала интегративную теоретическую модель, основанную на парадигме совладания со стрессом и экзистенциальной парадигме, для прогнозирования ПАУ в контексте деменции.
Эмпирическая оценка модели в лонгитюдном когортном исследовании прояснила лежащий в основе механизм, объясняющий такое развитие.
Основываясь на этих выводах, мы принимаем парадигму экзистенциальной позитивной психологии, которая интегрирует когнитивно-поведенческую теорию, теорию уровня конструирования и теорию салютогенеза Антоновского, чтобы создать экзистенциально-когнитивное вмешательство для усиления ПАУ (EXCITE-PAC) и, следовательно, улучшения показателей здоровья семейных опекунов людей с деменцией.
Предлагается рандомизированное контролируемое исследование для оценки эффектов EXCITE-PAC на здоровье опекунов и изучения того, опосредованы ли эти эффекты (если они есть) изменением ПАУ.
Пост-исследовательские интервью с опекунами прояснят опыт и воспринимаемые эффекты.

Предлагаемое исследование принесет важные теоретические и общественные достижения в области здравоохранения.
Теоретически, исследование проинформирует нас о валидности интегративной теоретической парадигмы для обогащения жизненного пространства семейных опекунов в контексте ухода при деменции за счет увеличения их встреч с ПАУ.
Эта теоретическая парадигма, если она окажется валидной, может дополнить парадигму совладания со стрессом, чтобы преобразовать опыт ухода семейных опекунов людей с деменцией.
Что касается последствий для общественного здравоохранения, EXCITE-PAC, если будет доказана его эффективность, откликнется на Глобальный план действий по деменции, способствуя здоровью опекунов.
Что еще более важно, поскольку обогащение ПАУ опекунов включает в себя расширение их возможностей для интернализации нового взгляда на опыт ухода при деменции, можно ожидать более устойчивого и постоянно развивающегося положительного эффекта на их адаптацию к роли и состояние здоровья.
Вместе с комплексной оценкой результатов и опыта конечных пользователей знания, полученные в этом исследовании, могут быть легко переведены в разработку услуг по уходу за деменцией и политические установки.

Общая цель и задачи

Это последовательное смешанное исследование направлено на:

i) оценку эффектов 12-недельной программы EXCITE-PAC на ПАУ (первичный исход), качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL), депрессию, самоэффективность в уходе и смыслообразование среди семейных опекунов людей с деменцией; ii) изучение того, опосредованы ли преимущества EXCITE-PAC для здоровья (если таковые имеются) улучшением ПАУ на контрольных точках через 36 недель (т.е. примерно через 6 месяцев); и iii) изучение восприятия опекунами преимуществ, ограничений и приемлемости программы EXCITE-PAC.

Задачи i) Оценить влияние экзистенциально-когнитивного вмешательства для усиления положительных аспектов ухода (EXCITE-PAC) на ПАУ и показатели здоровья семейных опекунов людей с деменцией.

ii) Оценить, опосредованы ли положительные эффекты EXCITE-PAC на здоровье (если таковые имеются) изменением ПАУ.

iii) Изучить опыт семейных опекунов, участвующих в EXCITE-PAC, а также воспринимаемые эффекты вмешательства.

Гипотезы

Семейные опекуны, которые получат 12-недельную программу EXCITE-PAC, сообщат о более положительных изменениях в i) ПАУ, ii) HRQoL, iii) депрессии, iv) самоэффективности в уходе и v) смыслообразовании по завершении программы (12 недель), а также через 24 и 36 недель, по сравнению с теми, кто получит 12-недельную образовательную программу по уходу при деменции.

Изменения в HRQoL и депрессии среди семейных опекунов от исходного уровня до трех пост-тестовых контрольных точек будут опосредованы улучшением ПАУ.

Метод исследования

1. Место проведения исследования и участники

   Это последовательное смешанное исследование будет включать двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование и пост-исследовательское качественное исследование.
   Процедуры ослепления будут достигнуты за счет того, что сборщики данных для пост-тестовых результатов будут ослеплены в отношении групповой принадлежности, а участники не будут информированы о том, является ли EXCITE-PAC или структурированное образование тестируемым вмешательством.
   Им будет сообщено только, что они были назначены на Программу А или Программу Б. Семейные опекуны людей с деменцией будут набираться из центров поддержки опекунов при деменции, поддерживаемых различными НПО.
   Критерии включения: i) семейные опекуны китайских людей с деменцией, диагностированной по крайней мере шесть месяцев назад; ii) уход ≥ 4 часов/день; iii) говорящие на китайском языке; iv) имеющие мобильное устройство для доступа к виртуальным встречам через GoToMeeting или Zoom; и v) дающие согласие на участие.
   Анализ мощности направляет оценку размера выборки.
   Хотя на сегодняшний день ни одно исследование не применяло парадигму экзистенциальной позитивной психологии для улучшения ПАУ, систематический обзор сообщил, что размер эффекта (Hedges' g) не фармакологического вмешательства на ПАУ составляет 0,31 и 0,89 для оценок после вмешательства и последующего наблюдения соответственно, причем включение консультирования или психотерапии дополнительно усиливает эффект.
   Таким образом, мы консервативно предполагаем, что EXCITE-PAC достигнет по крайней мере небольшого эффекта в 0,35 на ПАУ.
   Потребуется в общей сложности 304 семейных опекуна (мощность: 80%; α: 0,05; процент отсева: 15%).
   Рандомизация перестановочными блоками (размер блока: 8, 12, 16) с компьютерно-генерируемыми случайными кодами будет проведена для распределения участников в соотношении 1:1 в программу EXCITE-PAC или образовательную программу с использованием процедуры «последовательно пронумерованных, непрозрачных запечатанных конвертов».
   Этот размер выборки достаточен для проведения анализа путей, исследующего опосредующие эффекты ПАУ.

   Для качественных интервью будет набрана целенаправленная подвыборка из 30 семейных опекунов, завершивших программу EXCITE-PAC.
   Для оптимизации вариативности выборки будут набраны участники с различными ответами на лечение EXCITE-PAC, по 10 участников из диапазонов изменений ПАУ в 0-35 процентилях, >35-70 процентилях и >70 процентилях, а также будет максимизирована вариативность социально-демографических характеристик выборки.
   Интервью будут записаны на аудио для анализа.

2. Тестируемое вмешательство: EXCITE-PAC

12-недельная программа EXCITE-PAC основана на экзистенциальной позитивной психологии, которая интегрирует использование техник когнитивной переоценки с само-дистанцированием для улучшения эмоциональной регуляции и смыслообразования относительно цели и значимости ухода при деменции.
Подход, основанный на сильных сторонах, который включает нарративные стратегии и стратегии расширения возможностей, будет интегрирован для дальнейшей оптимизации смыслообразования в измерениях чувства связности (SOC) и самоэффективности в уходе.
Вмешательство будет проводить научный сотрудник (RA1) со степенью бакалавра в области психологии, геронтологии или социальных наук.
Многопрофильная исследовательская группа, обладающая опытом в когнитивно-поведенческих, нарративных и направленных на расширение возможностей вмешательствах, а также в уходе при деменции, предоставит двухнедельное обучение.
Разработан стандартный протокол для руководства реализацией EXCITE-PAC, общий дизайн которого представлен на Рисунке 2.

12-недельная программа EXCITE-PAC использует гибридный режим, включающий личный домашний визит (Неделя 1), групповые виртуальные встречи (Недели 2-8) и телефонные последующие звонки (Недели 10-12).
EXCITE-PAC начнется с домашнего визита для создания нарративных биографий опекунов.
В течение следующих семи недель будут проводиться еженедельные виртуальные групповые встречи, на которых видео-направленная когнитивная переоценка с само-дистанцированием будет использоваться для улучшения эмоциональной регуляции и смыслообразования.
Целеориентированный подход расширения возможностей будет использоваться на виртуальных встречах для облегчения использования опекунами техник переосмысления и перефокусировки в повседневном процессе ухода для продвижения ПАУ.
Впоследствии будут совершены два телефонных звонка раз в две недели для продолжения поддержки достижения целей.
Детали EXCITE-PAC следующие.

Нарративные биографии опекунов (личный домашний визит) EXCITE-PAC начнется с создания биографии ухода каждого опекуна с использованием нарративных стратегий.
Цель состоит в том, чтобы вовлечь опекунов в размышления о пути ухода, особенно об их первоначальной мотивации заняться уходом, их отношениях с человеком с деменцией с додементной стадии и о том, как они справлялись с трудностями и проблемами ухода в прошлом.
Ссылаясь на прогностическую модель ПАУ (Рисунок 1), размышления опекунов об их первоначальной мотивации и отношениях создадут контекст, благоприятный для развития ПАУ через эмоциональную регуляцию.
Повышение их осведомленности о прошлых успехах также может помочь улучшить их SOC, что является важным измерением в смыслообразовании опыта ухода при деменции.

Биография ухода — это индивидуальная брошюра для документирования пути ухода, с содержанием, обсуждаемым во время домашнего визита (т.е. мотивация к уходу, отношения с человеком с деменцией, способы преодоления трудностей в прошлом и личные сильные стороны).
Нарративные стратегии, включая экстернализирующие и пересочиняющие беседы, будут использоваться для улучшения раскрытия информации.
Стратегия экстернализирующей беседы основана на предположении, что люди, интернализирующие устойчивую проблему, имеют ограниченный взгляд на проблемный вопрос.
Чтобы экстернализировать сложную ситуацию ухода, биография будет использовать «жизненное приключение» как метафору пути ухода.
Опекунов будут направлять, чтобы описать, как и почему началась их роль ухода и как развивались их отношения с человеком с деменцией.
Будут предоставлены стикеры с различными дескрипторами для облегчения процесса, и опекунов попросят подробно объяснить, почему был выбран конкретный стикер.
Чтобы направить их внимание на предыдущие успехи в выполнении, их попросят отметить и обозначить их самое трудное время на пути местом (например, пустыня, туннель) и описать, как они покинули это место (т.е. преодолели трудность).
Их текущие проблемы в уходе также будут исследованы.
Пересочиняющие вопросы будут использоваться для преднамеренного выявления исключений из насыщенного проблемами ухода (т.е. исключительного успеха в управлении сложной ситуацией ухода).
Интервенты проведут анализ ситуации с опекунами, чтобы определить факторы (например, действия, события и личные сильные стороны или характеристики), ведущие к таким исключительным ситуациям.
Их ответы помогут интервентам выявить и выделить обобщенные ресурсы сопротивления (GRRs) из внутренней и внешней среды опекунов.
Таким образом, опекуны смогут лучше распознавать свои собственные личные сильные стороны для решения сложных ситуаций ухода.
Завершенные биографии останутся у опекунов.

Само-дистанцирующая переоценка для когнитивной эмоциональной регуляции (2-5-е виртуальные встречи) Эти групповые сессии будут проводиться через GoToMeeting с целью использования способностей опекунов к когнитивной эмоциональной регуляции.
В каждой группе будет 3-4 опекуна для улучшения обмена опытом между сверстниками.
Каждая из четырех сессий будет охватывать эмоциональную регуляцию в отношении: i) обращения с когнитивным снижением и функциональной зависимостью; ii) поведенческих и психологических симптомов деменции (BPSD) и социального взаимодействия с человеком с деменцией; iii) семейной динамики; и iv) требований роли ухода.
Влияние эмоционального возбуждения на адаптацию к роли ухода будет объяснено в начале.
Само-дистанцирующая переоценка будет использоваться путем показа микрофильма, иллюстрирующего связь мысль-эмоция-поведение, относящуюся к теме сессии.
Микрофильмы были разработаны на основе рефлексивных заметок, фиксирующих опыт ухода при деменции в нашем предыдущем проекте GRF.
Опекунов будут направлять, чтобы определить связь мысль-эмоция-поведение в представленном сценарии.
Затем их пригласят поделиться подобными случаями, с акцентом на исследовании их эмоциональных проявлений в этом эпизоде (т.е. как и почему) и обсуждении того, как такие эмоции влияют на их восприятие роли, отношения с человеком с деменцией и общее благополучие.
Далее будет показан микрофильм, демонстрирующий, как изменение мыслительных процессов в том же сценарии может предотвратить негативное эмоциональное возбуждение.
5-шаговый подход расширения возможностей (Рис. 2) будет использоваться на каждой сессии для вовлечения опекунов в установку целеориентированных планов действий для улучшения эмоциональной регуляции.
Цель и план действий будут задокументированы в биографиях опекунов для последующего обсуждения на следующей сессии.

Само-дистанцирующая переоценка для смыслообразования (6-8-е виртуальные встречи) Эти групповые сессии направлены на использование стратегий когнитивной переоценки для вовлечения опекунов в смыслообразование.
Хотя смыслообразование является ориентированным на человека процессом, будет принят групповой формат, так как наше предыдущее исследование продемонстрировало положительное влияние сверстников на расширение жизненного пространства и возможностей опекунов и поддержку друг друга в более позитивном конструировании адаптации к роли.
Наш обзор предполагает, что смыслообразование способствует областям ПАУ: взаимности в диадических отношениях, семейной сплоченности и функциональности, а также личностному росту и цели в жизни.
Следовательно, эти три сессии будут сосредоточены на этих областях.
Каждая сессия начнется с микрофильма, демонстрирующего 4-этапный путь ухода: 1) додементная ситуация, 2) изменения, навязанные уходом, 3) как опекуны приспосабливаются и 4) как они развивают новый смысл из ситуации.
Каждый фильм будет охватывать доказательства, которые мы определили для каждой области ПАУ (Таблица 1).
Затем опекунов пригласят поделиться своими собственными ситуациями, используя 4-этапный путь, как описано в фильме.
Будет принята принимающая атмосфера для приглашения негативных ответов.
Сверстников пригласят предоставить свои точки зрения для поддержки смыслообразования.
Выявленные смыслы будут задокументированы в биографиях для улучшения рефлексии и запоминания.

Телефонный последующий звонок (Недели 9-12) Два последующих телефонных звонка будут сделаны опекунам для отслеживания достижения целей и подкрепления их сильных сторон, эмоциональной регуляции и нового смыслообразования.