L'Intervento Cognitivo Esistenziale per Valorizzare gli Aspetti Positivi dell'Assistenza (EXCITE-PAC) nel Contesto della Demenza (EXCITE-PAC)

La prevalenza globale della demenza sta aumentando. Alzheimer's Disease International riporta che 10 milioni di persone in tutto il mondo ricevono una diagnosi di demenza ogni anno, indicando che ci saranno 78 milioni di persone che vivono con demenza (PLwD) entro il 2030 e 139 milioni entro il 2050. Le implicazioni economiche sono significative, con il costo globale dell'assistenza stimato a 2 trilioni di dollari USA entro il 2030. Le cifre del 2019 suggeriscono che circa il 50% di questo costo può essere attribuito all'assistenza informale, la maggior parte fornita da caregiver familiari. Pertanto, sostenere i caregiver familiari di PLwD è stato riconosciuto dall'Organizzazione Mondiale della Sanità come una priorità alta nel Piano d'Azione Globale sulla Demenza 2017-2025.

Essendo una sindrome progressiva debilitante caratterizzata da deficit cognitivi, problemi di umore e comportamento, e successiva disabilità, la demenza rende l'assistenza familiare per i PLwD altamente impegnativa, stressante e frustrante. Uno studio nazionale sull'impatto sulla salute dell'assistenza familiare per i PLwD ha rilevato che i caregiver familiari riportavano una qualità della vita correlata alla salute peggiore negli aspetti di mobilità, cura di sé, attività, dolore/disagio ed emozioni rispetto ai non caregiver, con la disparità che rimaneva significativa dopo tre anni. Sostenere il prezioso supporto dell'assistenza informale per i PLwD richiede quindi strategie efficaci per migliorare l'adattamento al ruolo e lo stato di salute dei caregiver.

La ricerca principale sul processo di adattamento dei caregiver familiari si concentra sulla riduzione della loro esperienza stressante di assistenza e delle relative minacce alla salute. Sebbene stiano emergendo evidenze di ricerca sulla coesistenza di un'esperienza positiva di assistenza nel contesto fisicamente e psicosocialmente gravoso della cura della demenza, poca attenzione è stata rivolta a promuovere gli aspetti positivi dell'assistenza (PAC) tra i caregiver familiari. Il PAC è concettualizzato come la misura in cui l'esperienza di assistenza è vista come arricchente lo spazio di vita di un individuo e produce conseguenze positive. Invece di trovarsi all'estremità opposta di un continuum del carico di assistenza, il PAC è una dimensione separata che cattura l'esperienza dei caregiver. Una significativa mole di ricerca si è accumulata sugli effetti protettivi del PAC contro l'impatto dannoso sulla salute dell'assistenza tra i caregiver familiari di PLwD, inclusi la riduzione di ansia e depressione, la diminuzione della percezione del disturbo dei sintomi comportamentali e il miglioramento della salute soggettiva. Un alto livello di PAC tra i caregiver familiari è anche associato a un rischio ridotto di istituzionalizzazione dei PLwD. La mancanza di un metodo proattivo per migliorare il PAC per i caregiver potrebbe essere correlata al fatto che il PAC viene coltivato internamente tra i caregiver familiari attraverso un complesso processo di aggiustamento dei valori e riformulazione dell'esperienza di assistenza in schemi compatibili con le filosofie di vita, missioni e priorità dei caregiver stessi. Pertanto, una guida teorica sul processo evolutivo del PAC è necessaria per informare lo sviluppo di interventi per promuovere il PAC.

Il nostro team ha sviluppato un modello teorico integrativo basato sul paradigma di coping dello stress e sul paradigma esistenziale per prevedere il PAC nel contesto della demenza. La valutazione empirica del modello in uno studio di coorte longitudinale ha chiarito il meccanismo sottostante che spiega tale evoluzione. Sulla base di questi risultati, adottiamo il paradigma della psicologia positiva esistenziale, che integra la teoria cognitivo-comportamentale, la teoria del livello di interpretazione e la teoria della salutogenesi di Antonovsky, per pionierizzare un intervento esistenziale-cognitivo per migliorare il PAC (EXCITE-PAC), e quindi i risultati di salute dei caregiver familiari di PLwD. È proposto uno studio controllato randomizzato per valutare gli effetti di EXCITE-PAC sulla salute dei caregiver e per esplorare se tali effetti (se presenti) siano mediati da un cambiamento nel PAC. Interviste post-studio con i caregiver chiariranno l'esperienza e gli effetti percepiti.

Lo studio proposto porterà importanti progressi teorici e di salute pubblica. Teoricamente, lo studio ci informerà sulla validità di un paradigma teorico integrativo per arricchire lo spazio di vita dei caregiver familiari nel contesto della cura della demenza aumentando i loro incontri con il PAC. Questo paradigma teorico, se valido, può integrare il paradigma di coping dello stress per rimodellare l'esperienza di assistenza dei caregiver familiari di PLwD. Per quanto riguarda le implicazioni per la salute pubblica, EXCITE-PAC, se dimostrato efficace, risponderà al Piano d'Azione Globale sulla Demenza promuovendo la salute dei caregiver. Ancora più importante, poiché arricchire il PAC dei caregiver implica autorizzarli a interiorizzare una nuova prospettiva sull'esperienza di assistenza alla demenza, può essere previsto un effetto positivo più sostenibile e in continua evoluzione sul loro adattamento al ruolo e stato di salute. Insieme a una valutazione completa degli esiti e dell'esperienza degli utenti finali, la conoscenza generata da questo studio può essere prontamente tradotta nello sviluppo dei servizi di cura della demenza e nelle impostazioni politiche.

Obiettivo generale e obiettivi

Questo studio a metodi misti sequenziali mira a:

i) valutare gli effetti del programma EXCITE-PAC di 12 settimane sul PAC (esito primario), la qualità della vita correlata alla salute (HRQoL), la depressione, l'auto-efficacia nell'assistenza e la creazione di significato tra i caregiver familiari di PLwD; ii) esplorare se i benefici per la salute di EXCITE-PAC, se presenti, siano mediati attraverso un miglioramento del PAC agli endpoint di follow-up a 36 settimane (cioè circa 6 mesi); e iii) esplorare le percezioni dei caregiver sui benefici, limiti e accettabilità del programma EXCITE-PAC.

Obiettivi i) Valutare gli effetti dell'intervento esistenziale-cognitivo per migliorare gli aspetti positivi dell'assistenza (EXCITE-PAC) sul PAC e sugli esiti di salute dei caregiver familiari di persone che vivono con demenza (PLwD).

ii) Valutare se gli effetti positivi sulla salute di EXCITE-PAC, se presenti, siano mediati da un cambiamento nel PAC.

iii) Esplorare l'esperienza dei caregiver familiari nel coinvolgimento con EXCITE-PAC, nonché gli effetti percepiti dell'intervento.

Ipotesi

I caregiver familiari che ricevono il programma EXCITE-PAC di 12 settimane riporteranno cambiamenti più positivi in i) PAC, ii) HRQoL, iii) depressione, iv) auto-efficacia nell'assistenza, e v) creazione di significato al completamento del programma (12 settimane), e a 24 e 36 settimane, rispetto a quelli che ricevono un programma educativo di 12 settimane sull'assistenza alla demenza.

I cambiamenti in HRQoL e depressione tra i caregiver familiari dal basale ai tre endpoint post-test saranno mediati da un miglioramento nel PAC.

Metodo di ricerca

1. Ambiente di studio e partecipanti

   Questo studio a metodi misti sequenziali includerà uno studio controllato randomizzato in doppio cieco e uno studio qualitativo post-studio. Le procedure di mascheramento saranno raggiunte in quanto i raccoglitori di dati per i risultati post-test saranno ciechi allo status di gruppo, e ai partecipanti non sarà comunicato se EXCITE-PAC o l'educazione strutturata sia l'intervento testato. Saranno informati solo di essere stati assegnati al Programma A o al Programma B. I caregiver familiari di PLwD saranno reclutati da hub di caregiver per demenza supportati da varie ONG. I criteri di inclusione sono: i) caregiver familiari di PLwD cinesi diagnosticati almeno sei mesi prima; ii) fornire assistenza per ≥ 4 ore/giorno; iii) parlare cinese; iv) avere un dispositivo mobile per accedere a riunioni virtuali via GoToMeeting o Zoom; e v) fornire consenso a partecipare. L'analisi di potenza guida la stima della dimensione del campione. Sebbene nessuno studio fino ad oggi abbia adottato il paradigma della psicologia positiva esistenziale per migliorare il PAC, una revisione sistematica ha riportato che la dimensione dell'effetto (g di Hedges) di un intervento non farmacologico sul PAC era 0.31 e 0.89 rispettivamente per le valutazioni post-intervento e di follow-up, con l'inclusione di consulenza o psicoterapia che migliora ulteriormente l'effetto. Pertanto, assumiamo conservativamente che EXCITE-PAC raggiungerà almeno un piccolo effetto di 0.35 sul PAC. Saranno necessari un totale di 304 caregiver familiari (potenza: 80%; α: 0.05; tasso di abbandono: 15%).21 La randomizzazione a blocchi permutati (dimensione del blocco: 8, 12, 16) con codici casuali generati al computer sarà eseguita per allocare i partecipanti in un rapporto 1:1 al programma EXCITE-PAC o educativo utilizzando la procedura delle "buste sigillate opache numerate sequenzialmente". Questa dimensione del campione è sufficiente per condurre l'analisi del percorso esaminando gli effetti di mediazione del PAC.

   Per le interviste qualitative, sarà reclutato un sottocampione intenzionale di 30 caregiver familiari che hanno completato il programma EXCITE-PAC. Per ottimizzare la variazione del campione, saranno reclutati partecipanti con diverse risposte al trattamento a EXCITE-PAC, con 10 partecipanti ciascuno dagli intervalli di cambiamento nel PAC del 0-35esimo percentile, >35esimo-70esimo percentile e >70esimo percentile, e anche la variazione nelle caratteristiche socio-demografiche del campione sarà massimizzata. Le interviste saranno registrate audio per l'analisi.

2. Intervento testato: EXCITE-PAC

Il programma EXCITE-PAC di 12 settimane è sostenuto dalla psicologia positiva esistenziale, che integra l'uso di tecniche di rivalutazione cognitiva di auto-distanziamento per migliorare la regolazione emotiva e la creazione di significato rispetto allo scopo e significato dell'assistenza alla demenza. Un approccio basato sui punti di forza che include strategie narrative e di empowerment sarà integrato per ottimizzare ulteriormente la creazione di significato nelle dimensioni del senso di coerenza (SOC) e dell'auto-efficacia nell'assistenza. Un assistente di ricerca (RA1) con una laurea in psicologia, gerontologia o scienze sociali somministrerà l'intervento. Il team di ricerca multidisciplinare, che ha competenze in interventi cognitivo-comportamentali, narrativi e di empowerment, e nell'assistenza alla demenza, fornirà due settimane di formazione. Un protocollo standard è stato sviluppato per guidare l'implementazione di EXCITE-PAC, il cui design complessivo è delineato nella Figura 2.

Il programma EXCITE-PAC di 12 settimane adotta una modalità ibrida, inclusa una visita domiciliare faccia a faccia (Settimana 1), riunioni virtuali di gruppo (Settimane 2-8) e follow-up telefonici (Settimane 10-12). EXCITE-PAC inizierà con una visita domiciliare per stabilire biografie dei caregiver basate sulla narrazione. Nelle prossime sette settimane, si terranno riunioni virtuali di gruppo settimanali, durante le quali sarà utilizzata la rivalutazione cognitiva di auto-distanziamento guidata da video per migliorare la regolazione emotiva e la creazione di significato. L'approccio di empowerment orientato agli obiettivi sarà utilizzato nelle riunioni virtuali per facilitare l'uso da parte dei caregiver di tecniche di riformulazione e rifocalizzazione nel processo di assistenza quotidiano per promuovere il PAC. Successivamente, saranno effettuate due chiamate telefoniche bisettimanali per continuare a supportare il raggiungimento degli obiettivi. I dettagli di EXCITE-PAC sono i seguenti.

Biografie dei caregiver basate sulla narrazione (visita domiciliare faccia a faccia) EXCITE-PAC inizierà stabilendo la biografia di assistenza di ogni caregiver utilizzando strategie narrative. Lo scopo è coinvolgere i caregiver nella riflessione sul percorso di assistenza, in particolare sulla loro motivazione iniziale a impegnarsi nell'assistenza, sulla loro relazione con il PLwD dalla fase premorbosa, e su come hanno affrontato difficoltà e sfide di assistenza in passato. Con riferimento al modello predittivo del PAC (Figura 1), la riflessione dei caregiver sulla loro motivazione iniziale e relazione creerà un contesto favorevole all'evoluzione del PAC attraverso la regolazione emotiva. Aumentare la loro consapevolezza dei successi passati può anche aiutare a migliorare il loro SOC, che è una dimensione importante nella creazione di significato dell'esperienza di assistenza alla demenza.

La biografia di assistenza è un libretto personalizzato per documentare il percorso di assistenza, con i contenuti discussi durante la visita domiciliare (cioè, motivazione a curare, relazione con PLwD, modi per superare le difficoltà in passato e punti di forza personali). Strategie narrative, inclusi conversazioni di esternalizzazione e ri-autorializzazione, saranno utilizzate per migliorare la divulgazione. La strategia di conversazione di esternalizzazione si basa sull'assunzione che le persone che interiorizzano un problema persistente abbiano una visione delimitata della questione problematica. Per esternalizzare la situazione di assistenza impegnativa, la biografia userà 'avventura di vita' come metafora per il percorso di assistenza. I caregiver saranno guidati a descrivere come e perché il loro ruolo di assistenza è iniziato e come la loro relazione con il PLwD si è evoluta. Saranno forniti adesivi con diversi descrittori per facilitare il processo, e ai caregiver sarà chiesto di elaborare sul perché un particolare adesivo è stato scelto. Per dirigere la loro attenzione ai successi di performance precedenti, sarà chiesto loro di segnare ed etichettare il loro momento più impegnativo sul sentiero con un luogo (ad esempio, deserto, tunnel), e di descrivere come hanno lasciato il luogo (cioè, superato la difficoltà). Saranno anche esplorate le loro attuali sfide di assistenza. Domande di ri-autorializzazione saranno utilizzate per identificare deliberatamente eccezioni all'assistenza satura di problemi (cioè, successo eccezionale nella gestione di una situazione di assistenza impegnativa). Gli intervenienti condurranno analisi della situazione con i caregiver per identificare i fattori (ad esempio, azioni, eventi e punti di forza o caratteristiche personali) che portano a tali situazioni eccezionali. Le loro risposte aiuteranno gli intervenienti a identificare e evidenziare le risorse di resistenza generalizzate (GRRs) dagli ambienti interni ed esterni dei caregiver. In questo modo, i caregiver saranno maggiormente in grado di riconoscere i propri punti di forza personali per affrontare situazioni di assistenza impegnative. Le biografie completate saranno conservate dai caregiver.

Rivalutazione di auto-distanziamento per la regolazione emotiva cognitiva (2°-5° riunioni virtuali) Queste sessioni di gruppo saranno erogate via GoToMeeting con l'obiettivo di sfruttare le capacità dei caregiver di impegnarsi nella regolazione emotiva cognitiva. Ogni gruppo avrà 3-4 caregiver per migliorare la condivisione tra pari. Ognuna delle quattro sessioni coprirà la regolazione emotiva in relazione a: i) gestione del declino cognitivo e della dipendenza funzionale; ii) BPSD e interazione sociale con PLwD; iii) dinamiche familiari; e iv) richieste del ruolo di assistenza. L'impatto dell'eccitazione emotiva sull'adattamento al ruolo di assistenza sarà spiegato all'inizio. La rivalutazione di auto-distanziamento sarà utilizzata mostrando un micro-film per illustrare la relazione pensiero-emozione-comportamento rilevante per l'argomento della sessione. I micro-film sono stati sviluppati sulla base di note riflessive che catturano l'esperienza di assistenza alla demenza nel nostro precedente progetto GRF. I caregiver saranno guidati a identificare la relazione pensiero-emozione-comportamento nello scenario presentato. Saranno poi invitati a condividere incontri simili, con l'attenzione posta sull'esplorazione della loro manifestazione emotiva in quell'episodio (cioè, come e perché) e sulla discussione di come tali emozioni influenzano la loro percezione del ruolo, la relazione con il PLwD e il benessere generale. Successivamente, sarà condiviso un micro-film che dimostra come un cambiamento nei processi di pensiero nello stesso scenario possa prevenire l'eccitazione emotiva negativa. Un approccio di empowerment in 5 passi (Fig. 2) sarà utilizzato in ogni sessione per coinvolgere i caregiver nell'impostare piani d'azione orientati agli obiettivi per migliorare la regolazione emotiva. L'obiettivo e il piano d'azione saranno documentati nelle biografie dei caregiver per il follow-up nella sessione successiva.

Rivalutazione di auto-distanziamento per la creazione di significato (6°-8° riunioni virtuali) Queste sessioni di gruppo mirano a utilizzare strategie di rivalutazione cognitiva per coinvolgere i caregiver nella creazione di significato. Sebbene la creazione di significato sia un processo centrato sulla persona, sarà adottato un formato di gruppo, poiché il nostro studio precedente ha dimostrato l'influenza positiva dei pari nell'ampliare lo spazio di vita e le opportunità dei caregiver e nel sostenersi a vicenda per interpretare più positivamente l'adattamento al ruolo.24 La nostra revisione suggerisce che la creazione di significato contribuisce ai domini del PAC: mutualità nella relazione diadica, coesione e funzionalità familiare, e crescita personale e scopo nella vita. Queste tre sessioni si concentreranno quindi su queste aree. Ogni sessione inizierà con un micro-film che dimostra un percorso di assistenza in 4 tappe: 1) la situazione premorbosa, 2) i cambiamenti imposti dall'assistenza, 3) come i caregiver si adattano e 4) come sviluppano nuovo significato dalla situazione. Ogni film coprirà le evidenze che abbiamo identificato per ogni dominio del PAC (Tabella 1). Poi, i caregiver saranno invitati a condividere le loro situazioni utilizzando il percorso in 4 tappe come delineato nel film. Un'atmosfera accettante sarà adottata per invitare risposte negative. I pari saranno invitati a fornire le loro prospettive per supportare la creazione di significato. I significati identificati saranno documentati nelle biografie per migliorare la riflessione e la ritenzione.

Follow-up telefonico (Settimane 9-12) Saranno effettuate due chiamate di follow-up telefonico ai caregiver per seguire il raggiungimento degli obiettivi e rinforzare i loro punti di forza, regolazione emotiva e nuova creazione di significato.