Antibiotikalåslösningar för att förebygga kateterrelaterad bakteriemi

Omfattningen av problemet. Ett stort antal hemodialyspatienter i detta land förlitar sig på inneboende tunnlade och icke-tunnlade katetrar som vaskulär tillgång för hemodialys även om K/DOQI-riktlinjerna avskräcker användningen av dem. I en studie utförd av ESRD-nätverk 11, [till vilken alla dialyscenter i Michigan skickar data] initierade 63 % av patienterna HD med en kateter som sin enda form av vaskulär åtkomst. 6 månader efter påbörjad HD använde 40 % av dessa patienter fortfarande en kateter. Andra studier hade visat att prevalensen av total kateteranvändning är omkring 20 % av alla tillträden.

Kateterassocierad infektion. Aktuell litteratur indikerar att dessa katetrar är förknippade med en oproportionerlig risk för infektion, särskilt CRB, vilket resulterar i hög sjuklighet, dödlighet och sjukvårdskostnader. "Epidemin" av ESRD i det här landet har sett ett ständigt ökande beroende av dessa katetrar, inte bara för att initiera HD utan också för långtidsbehandling hos de patienter som inte har några andra åtkomstalternativ. Det har uppskattats att intravaskulära katetrar är förknippade med mer än 60 000 fall av nosokomial bakteriemi varje år. HD-katetrar utgör en särskilt hög risk för att utveckla infektioner på grund av deras frekventa användning och långvariga användning. Alla vaskulära katetrar koloniseras av mikroorganismer inom 24 timmar efter införandet. Avsättningen av biofilm på den yttre och inre ytan av vaskulära katetrar tros spela en viktig roll i koloniseringsprocessen. Biofilmen produceras av en kombination av värdfaktorer (t.ex. fibrinogen, fibrin, fibronektin och extracellulära polysackarider) och mikrobiella produkter (t.ex. glykokalyx eller "slem").

Misslyckande med antibiotika. Systemiska antibiotika som används för att behandla bakteriemi penetrerar inte kateterlumen och eliminerar därför inte biofilmen, vilket leder till potentiella behandlingsmisslyckanden och eventuellt offrande av katetern. Nyligen publicerade data tyder på att användning av en kombinationslösning med antibakteriella/antikoagulerande medel förhindrar bildandet av "biofilmen" i kateterlumen och därmed förhindrar CRB, samt räddar katetrarna i fall av etablerad CRB. Det fortsätter dock att finnas en debatt om det lämpliga antibakteriella medlet och dess optimala koncentration, för att utrota en mängd olika organismer. Flera andra strategier har studerats under de senaste 10 åren för att förhindra CRB och CRI. Dessa inkluderar utrotning av nasala stafylokocker med mupirocin, användning av klorhexidin för rengöring av kateternav och desinfektion av utgångsstället och användning av mupirocin eller polysporinsalvor till utgångsstället tillsammans med standardförband. Men uppkomsten av antibiotikaresistens såväl som de höga kostnaderna för att administrera dessa metoder fortsätter att vara hinder för deras utbredda användning och kan inte förlitas på för att hantera den höga infektionsfrekvensen på egen hand.

Bärgningskatetrar. Tidigare togs infekterade katetrar bort rutinmässigt, särskilt för Staphylococcus aureus-infektioner, enligt CDC:s riktlinjer. Nyligen genomförda små studier tyder dock på att strategier som ALS-packning eller byte av kateter över en guidetråd kan rädda en betydande del av dessa katetrar, och därigenom spara kostnader och sjuklighet och bevara platsen. Trombotiska ocklusioner och infektion är de två vanligaste komplikationerna av HD-katetrarna, var och en predisponerar för den andra. Vissa studier har visat att ALS-packning också har förbättrat kateterfunktionen på lång sikt genom att förhindra bildning och utbredning av biofilmen. Att studera denna aspekt av kateterunderhåll är också ett viktigt resultat för vår föreslagna studie.

Antibiotikalåslösningar. Vi har identifierat 10 kliniska prövningar (bifogade som bilaga) i den publicerade litteraturen som beskriver resultaten av antibiotikalåsterapi för att förebygga infektioner i inneliggande vaskulära katetrar. Alla utom en har visat effektiviteten av ALS-packning. Av de 9 framgångsrika prövningarna var endast 6 randomiserade kontrollerade prövningar och endast 3 av dessa gjordes på HD-katetrar, som beskrivs nedan.

Behov av en prospektiv studie. Om vi ​​kan uppnå samma överlägsna resultat från vår studie som inkluderar ALS-packningsstrategin, borde vi kunna bedöma kostnadseffektiviteten av att använda ALS-packning kontra standardmetod som har diskuterats i tidigare försök, men som inte har studerats systematiskt. Faktum är att det inte finns tillräckligt med patientstudier för att ens kunna utföra en metaanalys. Vi anser att det är avgörande att bevisa den nya strategins kostnadseffektivitet för att den ska kunna användas på ett utbrett sätt.

Den sökande, Anatole Besarab MD, har lång erfarenhet av nefrologi och specifikt av vaskulär åtkomsthantering. Han har publicerat, föreläst och koordinerat symposier om vaskulär åtkomstvård och är den nuvarande ordföranden för K/DOQI vaskulär åtkomst arbetsgrupp i NKF.

Detta projekt är tänkt av följande skäl.

• CRB-bördan hos hemodialyspatienter på denna institution har nått överväldigande proportioner och behöver brådskande strategier för att motverka denna "epidemi". Nuvarande riktlinjer för hantering bygger mest på behandling av etablerade infektioner men syftar inte till att förhindra dessa infektioner. Denna typ av ekonomisk börda och ökad sjuklighet/dödlighet hos patienter är oacceptabla i den nuvarande hälsovårdsmiljön. Vår studie kommer att lägga till den befintliga litteraturen för att definiera riktlinjerna för hantering av CRB.
• Greenfield Health System (GHS) som tillhandahåller dialysvård till patienter i Henry Ford Health System omfattar flera hundra patienter och skulle vara den idealiska miljön för att studera den föreslagna interventionen. Denna population representerar också ett tvärsnitt av många typer av sjukdomens svårighetsgrad och antal komorbida tillstånd. Därför ger de en möjlighet att observera effekterna på den föreslagna interventionen i olika demografiska miljöer.
• Henry Ford Hospital representerar en helt ny demografi för att studera effekterna av den föreslagna interventionen. Sjukdomsbördan med CRB i befolkningen som betjänas av detta område är högre än riksgenomsnittet och skulle vara idealiskt för att studera den föreslagna interventionen mer i detalj.
• Kostnadseffektiviteten av att använda antibiotikalåsterapi har hittills inte studerats väl och kommer att ha en betydande inverkan på den eventuella utformningen av behandlingsriktlinjer. När det gäller den nuvarande ekonomiska bördan inom hälso- och sjukvårdsindustrin är det viktigt och lägligt att studera denna fråga. Visionen om en enkel, billig intervention som kan resultera i besparingar på miljoner dollar är central i denna studie.