Säkerhetsstudie av intravenös hydromorfon med inkrementella 1 mg doser upp till 2 mg för vuxna ED-patienter

Inklusionskriterier:

1. Ålder över 21 år: Patienter under 21 år triageras automatiskt till barnsjukhuset vid Montefiores akutmottagning och kan därför inte inkluderas i denna studie.
2. Ålder under 65 år: Patienter 65 år och äldre kommer att exkluderas i denna studie eftersom effekterna på opioider på äldre kan vara annorlunda än hos icke-äldre.
3. Smärta med debut inom 7 dagar: Smärta inom sju dagar är definitionen av akut smärta som har använts i ED-litteratur.
4. ED behandlande läkares bedömning att patientens smärta motiverar användning av morfin: De faktorer som påverkar beslutet att använda parenterala opioider är komplexa och omfattande. Ett tillvägagångssätt som vanligtvis används för att ta itu med frågan om patientval i läkemedelsprövningar är att använda ett specifikt tillstånd (t.ex. njurkolik) eller behandling (t.ex. post-hysterektomi) som i allmänhet skulle anses vara lämpligt behandlad med ett opioidanalgetikum , vilket eliminerar individuell bedömning om behörighet för studien. Men för att bedöma rollen av hydromorfon med den bredaste generaliserbarheten i ED-miljön, bestämde vi oss för att registrera patienter med en mängd olika diagnoser, alla med ett klagomål av akut smärta. Opioider är inte en lämplig behandling för alla patienter som har ett klagomål av smärta (t.ex. gastroenterit, migrän). Om det inte finns en begränsning till patienter med en specifik diagnos måste därför antingen en omfattande lista över diagnoser och situationer där opioider är indicerade specificeras, eller så måste klinisk bedömning användas. Vi har valt det senare alternativet.
5. Användningen av patienter med en mängd olika diagnoser, och därför heterogena smärtsamma stimuli, riskerar att maskera en behandlingseffekt på grund av stor interindividuell variabilitet. Det finns flera design- och analytiska faktorer (detaljerade nedan) som dämpar denna risk: 1) ett tillräckligt stort antal patienter kommer att slumpmässigt tilldelas varje grupp så att variationen av smärtsamma stimuli kommer att fördelas jämnt mellan behandlingsgrupperna; 2) förändring i smärtintensitet och smärtlindring kommer att analyseras snarare än absolut smärtintensitet eller smärtlindring, vilket minskar variabiliteten.
6. Normal mental status: För att kunna mäta upplevd smärta behöver patienten ha en normal mental status. Orientering till person, plats och tid kommer att användas som en indikator på tillräckligt normal mental status för att delta i studien.

Exklusions kriterier:

1. Tidigare användning av metadon: effekten av metadon på uppfattningen av akut smärta är okänd och misstänks vara förändrad. Vi anser att behoven hos patienter på metadon kan överstiga dostaket på 2 mg som kommer att användas för denna studie. I likhet med sicklecellspatienter och kroniska cancerpatienter kräver patienter på metadon vanligtvis betydligt högre doser av opioider för att kontrollera sin smärta. Därför anser vi att det skulle vara oetiskt att begränsa den dos som denna undergrupp av patienter kan få.
2. Användning av andra opioider eller tramadol under de senaste sju dagarna: för att undvika att införa partiskhet relaterad till opioidtolerans som kan förändra svaret på studiemedicinen och därigenom maskera läkemedlets effekt.
3. Tidigare negativ reaktion på hydromorfon.
4. Kroniskt smärtsyndrom: ofta återkommande eller daglig smärta under minst 3 månader resulterar i en förändring i smärtuppfattning som tros bero på nedreglering av smärtreceptorer. Exempel på kroniska smärtsyndrom inkluderar sicklecellanemi, artros, fibromyalgi, migrän och perifera neuropatier.
5. Alkoholförgiftning: förekomsten av alkoholförgiftning enligt bedömning av den behandlande läkaren kan förändra uppfattningen, rapporteringen och behandlingen av smärta.
6. Systoliskt blodtryck <90 mm Hg: Hydromorfon kan ge perifer vasodilatation som kan resultera i ortostatisk hypotoni eller synkope.
7. Syremättnad <95 % på rumsluft: För denna studie måste syremättnaden vara 95 % eller högre på rumsluften för att bli anmäld.
8. Användning av monoaminoxidas (MAO)-hämmare under de senaste 30 dagarna: MAO har rapporterats intensifiera effekterna av minst ett opioidläkemedel som orsakar ångest, förvirring och betydande andningsdepression eller koma.

9. C02-mätning större än 46: I enlighet med en liknande studie (04-12-360) kommer tre undergrupper av patienter att få sin CO2 mätt med en handhållen kapnometer innan de registreras i studien. Om CO2-mätningen är större än 46, kommer patienten att exkluderas från studien. De 3 delmängderna är följande:

   1. Alla patienter som har en historia av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)
   2. Alla patienter som rapporterar en historia av astma tillsammans med en mer än 20 pack-års rökhistoria
   3. Alla patienter som har en astmaexacerbation som rapporterar mindre än 20 års rökanamnes
10. Graviditet: detta kommer att fastställas genom att fråga kvinnan i reproduktiv ålder om hennes graviditetsstatus och/eller genom resultaten av urin- eller serumgraviditetstest.