Att göra moderns post-partum vitamin A-tillskott effektivt: rollen av timing och inflammation

Bakgrund. Undernäring orsakar över 3,5 miljoner barndödsfall per år, med A-vitaminbrist ensam ansvarig för nästan 0,6 miljoner barndödsfall per år1. Vitamin A-tillskott av barn över 6 månader har visat sig minska den totala dödligheten med 23 %. Effekten av vitamin A-tillskott hos nyfödda på sjuklighet och dödlighet är mindre tydlig, med tre studier i Indien, Indonesien och Nepal som visade minskningar i neonatal dödlighet med 22 %, 64 % respektive 15 %, men med 2 andra studier i Afrika som rapporterade nej. effekt. Med tanke på de förväntade hälsofördelarna med förbättrad vitamin A-status hos spädbarn rekommenderar WHO för närvarande att kvinnor ska få en hög dos (200 000 IE) av vitamin A inom de första 6 veckorna efter förlossningen, för att förbättra moderns A-vitaminstatus, A-vitaminhalten i bröstmjölk och därmed A-vitaminstatusen hos deras spädbarn. Men flera nya försök där kvinnor fick 200 000 IE vitamin A direkt efter förlossningen, rapporterade ingen förbättring i vitamin A-status hos vare sig mamman eller hennes spädbarn vid 6 månaders ålder, inte ens efter att ha fördubblat dosen till 400 000 IE. I dessa studier gavs A-vitamin inom en vecka efter förlossningen, den nuvarande normala praxisen även om WHO faktiskt anger ett fönster på 6 veckor efter förlossningen. Däremot rapporterade två tidigare studier i Bangladesh och Indonesien en stor inverkan av post-partum maternell tillskott på vitamin A-status hos spädbarn vid 6 månaders ålder. I dessa studier fick kvinnor ett högdos A-vitamintillskott inte direkt efter förlossningen, utan någonstans under de första 6 veckorna efter förlossningen. WHO:s rekommendation om tillskott av A-vitamin efter förlossningen baserades på effekterna som observerats i dessa tidigare studier, men de nyare studierna tyder nu på att denna intervention inte är effektiv och att miljontals kvinnor får ett högdos A-vitamintillskott utan klara fördelar för A-vitaminstatus för antingen kvinnor eller deras barn. Skillnaden i timing mellan de tidigare studierna och de senaste studierna av att ge vitamin A kan vara nyckeln, och vi tror att vi har identifierat den biologiska orsaken till att tidpunkten för tillskottet kan vara av yttersta vikt: det inflammatoriska svaret på förlossningen.

Förlossning inducerar ett avsevärt fysiologiskt inflammatoriskt svar, med ett distinkt akutfassvar, av samma storleksordning som ses till exempel hos patienter med lungtuberkulos. Vi tror att bristen på effekt av den nuvarande praxisen att ge ett högdos vitamin A-tillskott direkt efter förlossningen beror på det akuta fassvaret som induceras av förlossningen, och att interventionen skulle vara framgångsrik om tillskottet gavs efter den akuta fassvaret har försvunnit efter 3 - 6 veckor. Det finns för närvarande inga tillgängliga data om biotillgängligheten av vitamin A hos ammande kvinnor, men en studie på zambiska förskolebarn undersökte effektiviteten av en högdos vitamin A-tillskottskampanj hos barn, och visade att detta endast var framgångsrikt hos barn utan inflammation. Barn som hade tecken på inflammation hade ingen ökning av vitamin A-status. Inflammation och åtföljande akutfassvar är också kända för att påverka tillgängligheten av andra mikronäringsämnen förutom vitamin A, såsom järn och zink.

Mål och hypoteser:

Hypotes Det akuta fassvaret (APR) som induceras av förlossningen minskar vitamin A-biotillgängligheten och interfererar med moderns nuvarande post-partum-tillskottsprogram för A-vitamin i hög dos över hela världen.

Mål 1 Att bestämma effekterna av det akuta fassvaret på biotillgängligheten av vitamin A.

Mål 2 Att bestämma tidsförloppet för det akuta fassvaret efter förlossningen.

Övergripande mål Att förbättra effektiviteten av den nuvarande WHO-rekommendationen av post-partum maternal högdos vitamin A-tillskott genom att bestämma den optimala tidpunkten för tillskott i förhållande till post-partum APR.

Design och metoder:

En randomiserad, placebokontrollerad, dubbelblind studie på 400 kvinnor, som jämförde effekterna av den rekommenderade dosen på 200 000 IE av vitamin A ges under den första veckan efter förlossningen (nuvarande praxis, 200 kvinnor) med effekten när det ges 6 veckor efter förlossningen, vilket fortfarande ligger inom WHO:s rekommenderade interventionsfönster (200 kvinnor). Huvudresultaten kommer att vara moderns och spädbarns vitamin A-status 6 månader efter förlossningen, koncentrationer av vitamin A i bröstmjölk och tidsförloppet för akutfassvaret, för att fastställa den optimala tiden efter förlossningen för vitamin A-tillskott. Sekundära utfall kommer att vara sjuklighet hos spädbarnen under de första 6 månaderna av livet och antropometriska index för spädbarnen vid 6 månaders ålder.

Potentiell inverkan:

Om vår hypotes är sann, kan den nuvarande globala hälsostrategin för postpartum vitamin A-tillskott för att förbättra A-vitaminstatus hos mödrar och spädbarn göras effektiv bara genom att ändra tidpunkten. Detta kommer att få betydande konsekvenser för global hälsopolitik, med viktiga konsekvenser för spädbarns överlevnad världen över genom att förbättra vitamin A-status och minska sjuklighet och dödlighet i infektionssjukdomar under de första 6 månaderna av livet. Dessutom kommer resultaten av studien att få viktiga konsekvenser för andra hälsoprogram för mikronäringsämnen, såsom vitamin A-tillskott för barn över 6 månader och järn- eller zinktillskottsprogram, eftersom dessa också påverkas av den akuta fasresponsen. Sammantaget kommer resultaten av denna forskning att bidra till att förbättra barns överlevnad över hela världen.