Uppskattning av risken för återfall av Plasmodium Vivax i Afghanistan (VRA)

Globalt är mer än 100 länder endemiska av malaria och cirka 60 % av världens befolkning riskerar att få infektionen medan cirka 10 % har malariaparasit i blodet. Av de fyra arter av plasmodium som infekterar människor är Plasmodium vivax ansvarig för 50 % av alla malariafall utanför Afrika och är endemisk i Mellanöstern, Asien och västra Stilla havet, med en lägre prevalens i Central- och Sydamerika en vanlig orsak till malaria i många tropiska och subtropiska regioner. Konventionella bekämpningsmetoder är ganska ineffektiva för att förhindra överföring av denna malariaart. Detta beror delvis på att den infektiösa reservoaren håller i sig, som tar formen av latenta hypnozoiter i levern, vilket ger återkommande skov och möjligheter till ny överföring under flera år efter initial infektion.

Primaquine (PQ) är den enda tillgängliga läkemedelsregimen som kan eliminera de ihållande leverstadierna (hypnozoiter) av P. vivax, men dess användning i 14 dagar är ineffektiv för att förhindra återfall vid 15 mg daglig dos (0,25 mg/kg) i Sydostasien och i Brasilien, och vid en högre dos på 22,5 mg dagligen i sydvästra Stilla havet. På grund av höga återfallsfrekvenser rekommenderas nu allmänt en primakinregim på 30 mg dagligen (0,5 mg/kg) i 14 dagar för normala patienter med glukos-6-fosfatdehydrogenas (G6PD).

P.vivax är den dominerande arten i Pakistan och östra Afghanistan. Inom detta område är G6PD-brist ett vanligt drag (7 % i pakistanska respektive 14 % i afghanska Pashtoon). Det finns dock inga möjligheter att testa för G6PD-brist och därför rekommenderas inte rutinmässig administrering av primakin i nationella riktlinjer på grund av risken för svår hemolys hos dem som inte kan testas.

Flera nationella malariaprogram i Asien har antagit en trunkerad 5-dagars PQ-kurs för vivax-malaria för att minska risken för hemolys till rimliga nivåer och för att öka efterlevnadsgraden. Nyligen har detta dokumenterats som ineffektivt när det gäller att minska återfallsfrekvensen bland afghanska flyktingar i Pakistan, medan en övervakad 14-dagarskurs avsevärt kan minska frekvensen av andra och tredje sjukdomsepisoder. Detta bekräftas också av en studie i Indien. Användning av 14-dagarskursen rekommenderas endast där individens G6PD-status är känd, och för närvarande där överensstämmelse med hela kursen kan garanteras. Det är dock sällan möjligt att övervaka patienter under 14 dagar efter presentation i de flesta miljöer där vivaxmalaria dominerar. Därför måste antagandet att patienter i en befolkning med låg läskunnighet inte kommer att följa en 14-dagars behandlingskur i avsaknad av övervakning bekräftas under normala driftsförhållanden. Överensstämmelse med att ta läkemedlet kan inte övervakas genom direkt observation eller genom kemisk analys av rester i blodet eftersom sådan störning i sig kan påverka följsamheten.