Estimering av risikoen for Plasmodium Vivax-tilbakefall i Afghanistan (VRA)

Globalt er mer enn 100 land endemiske av malaria, og rundt 60 % av verdens befolkning står i fare for å få infeksjonen, mens rundt 10 % har malariaparasitt i blodet. Av de fire artene av plasmodium som infiserer mennesker, er Plasmodium vivax ansvarlig for 50 % av alle malariatilfeller utenfor Afrika, og er endemisk i Midtøsten, Asia og Vest-Stillehavet, med en lavere prevalens i Sentral- og Sør-Amerika en vanlig årsak til malaria i mange tropiske og subtropiske områder. Konvensjonelle kontrollmetoder er ganske ineffektive for å forhindre overføring av denne malariaarten. Dette skyldes delvis utholdenheten til det infeksiøse reservoaret, som tar form av latente hypnozoitter i leveren, som gir tilbakevendende tilbakefall og muligheter for ny overføring i flere år etter første infeksjon.

Primaquine (PQ) er det eneste tilgjengelige legemiddelregimet som kan eliminere de vedvarende leverstadiene (hypnozoitter) av P. vivax, men bruken av det i 14 dager er ineffektiv for å forhindre tilbakefall ved 15 mg daglig dose (0,25 mg/kg) i Sørøst-Asia og i Brasil, og med en høyere dose på 22,5 mg daglig i det sørvestlige Stillehavet. På grunn av høye tilbakefallsrater anbefales nå et primakin-regime på 30 mg daglig (0,5 mg/kg) i 14 dager for normale pasienter med glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD).

P.vivax er den dominerende arten i Pakistan og østlige Afghanistan. I dette området er G6PD-mangel en vanlig egenskap (henholdsvis 7 % i pakistansk og 14 % i afghansk pashtoon). Imidlertid er fasiliteter for å teste for G6PD-mangel ikke tilgjengelig, og derfor anbefales ikke rutinemessig administrering av primakin i nasjonale retningslinjer på grunn av risikoen for alvorlig hemolyse hos de som ikke kan testes.

Flere nasjonale malariaprogrammer i Asia har tatt i bruk et avkortet 5-dagers PQ-kurs for vivax-malaria for å redusere risikoen for hemolyse til rimelige nivåer og øke overholdelsesraten. Nylig har dette blitt dokumentert å være ineffektivt når det gjelder å redusere tilbakefallsraten blant afghanske flyktninger i Pakistan, mens et overvåket 14-dagers kurs kan redusere hyppigheten av andre og tredje sykdomsepisoder betydelig. Dette bekreftes også av en studie i India. Bruk av 14-dagers kurs anbefales kun der G6PD-statusen til individet er kjent, og for øyeblikket hvor overholdelse av hele kurset kan sikres. Tilsyn av pasienter i 14 dager etter presentasjon er imidlertid sjelden mulig i de fleste miljøer hvor vivax malaria dominerer. Derfor må antakelsen om at pasienter i en populasjon med lav lese- og skrivekompetanse ikke overholder et 14-dagers behandlingsforløp i fravær av tilsyn, må bekreftes under normale driftsforhold. Overholdelse av stoffet kan ikke overvåkes ved direkte observasjon eller ved kjemisk analyse av rester i blodet fordi slik interferens i seg selv kan påvirke etterlevelsen.