Het risico op terugval van Plasmodium Vivax inschatten in Afghanistan (VRA)

Wereldwijd zijn meer dan 100 landen endemisch voor malaria en ongeveer 60% van de wereldbevolking loopt het risico de infectie te krijgen, terwijl ongeveer 10% de malariaparasiet in hun bloedbaan herbergt. Van de vier soorten plasmodium die mensen infecteren, is Plasmodium vivax verantwoordelijk voor 50% van alle gevallen van malaria buiten Afrika, en is endemisch in het Midden-Oosten, Azië en de westelijke Stille Oceaan, met een lagere prevalentie in Midden- en Zuid-Amerika als veelvoorkomende oorzaak van malaria in veel tropische en subtropische gebieden. Conventionele controlemethoden zijn nogal inefficiënt om de overdracht van deze malariasoort te voorkomen. Dit is gedeeltelijk te wijten aan de persistentie van het infectieuze reservoir, dat de vorm aanneemt van latente hypnozoïeten in de lever, die terugkerende recidieven en kansen op nieuwe overdracht veroorzaken gedurende meerdere jaren na de eerste infectie.

Primaquine (PQ) is het enige beschikbare medicijnregime dat de aanhoudende leverstadia (hypnozoïeten) van P. vivax kan elimineren, maar het gebruik ervan gedurende 14 dagen is niet effectief om terugvallen te voorkomen bij een dagelijkse dosis van 15 mg (0,25 mg/kg) in Zuidoost-Azië en in Brazilië, en met een hogere dosis van 22,5 mg per dag in het zuidwesten van de Stille Oceaan. Vanwege de hoge terugvalpercentages wordt een primaquine-regime van 30 mg per dag (0,5 mg/kg) gedurende 14 dagen nu algemeen aanbevolen voor glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G6PD) normale patiënten.

P.vivax is de overheersende soort in Pakistan en Oost-Afghanistan. In dit gebied is G6PD-deficiëntie een veel voorkomende eigenschap (respectievelijk 7% in de Pakistaanse en 14% in de Afghaanse Pashtoon). Er zijn echter geen faciliteiten om te testen op G6PD-deficiëntie en daarom wordt routinematige toediening van primaquine niet aanbevolen in nationale richtlijnen vanwege het risico op ernstige hemolyse bij degenen die niet kunnen worden getest.

Verschillende nationale malariaprogramma's in Azië hebben een verkorte 5-daagse kuur van PQ voor vivax-malaria aangenomen om het risico op hemolyse tot een redelijk niveau te verminderen en om de nalevingspercentages te verhogen. Onlangs is gedocumenteerd dat dit niet effectief is bij het verminderen van terugvalpercentages onder Afghaanse vluchtelingen in Pakistan, terwijl een begeleide 14-daagse cursus de frequentie van tweede en derde episoden van ziekte aanzienlijk kan verminderen. Dit wordt ook bevestigd door een onderzoek in India. Het gebruik van de 14-daagse kuur wordt alleen aanbevolen als de G6PD-status van de persoon bekend is en, op dit moment, waar naleving van de volledige kuur kan worden gegarandeerd. Toezicht op patiënten gedurende 14 dagen na presentatie is echter zelden haalbaar in de meeste omgevingen waar vivax-malaria overheerst. Daarom moet de veronderstelling dat patiënten in een laaggeletterde populatie een behandelingskuur van 14 dagen zonder toezicht niet zullen doorstaan, onder normale operationele omstandigheden worden bevestigd. Naleving bij het innemen van het medicijn kan niet worden gecontroleerd door directe observatie of door chemische analyse van residuen in het bloed, omdat dergelijke interferentie op zichzelf de therapietrouw kan beïnvloeden.