En fas IV-studie som undersöker effekterna av remifentanilkoncentrationer på propofolkrav för medvetslöshet, svar på smärtsamma stimuli, bispektralt index och associerade hemodynamiska förändringar

Bakgrund

Kombinationen av remifentanil och propofolinfusioner är en allmänt använd metod för total intravenös anestesi. (1) Target controlled infusion (TCI) är ett farmakokinetiskt (PK) infusionssystem som använder data från en stor population av patienter för att beräkna och leverera stabila koncentrationer av ett läkemedel baserat på en trekompartment PK-modell. Både propofol och remifentanil är idealiska läkemedel för leverans på detta sätt på grund av deras snabba distribution, metabolism och utsöndring. (2) Remifentanil är en potent syntetisk opioidreceptoragonist (MOR) med kort återhämtning oberoende av administreringens varaktighet. Detta beror på att det snabbt bryts ned av ospecifika esteraser i blod och vävnader. (3) Remifentanil är liksom alla opioider inte särskilt hypnotisk i kliniskt relevanta koncentrationer. (4)

Remifentanil har visat sig minska propofolbehovet under induktion och underhåll av anestesi. (5)(6) Även blygsamma doser av remifentanil minskar markant mängden propofol som krävs för att eliminera svar på smärtsamma stimuli. Relationen mellan propofol och remifentanil har rapporterats som synergistisk men additiv vid användning av propofolkoncentrationer inom det kliniska området. (7)(8) I andra studier har dock BIS inte visat någon interaktion mellan propofol och remifentanil (9)(10) En korrelation mellan BIS, smärtsamma stimuli och andra opioider har visats. (11) Det har föreslagits att BIS-värden kan förändras med propofol och smärtsamma stimuli och detta kan underlätta administreringen av remifentanil på ett dosberoende sätt. (12) Eftersom propofol och remifentanil används överallt tillsammans, måste interaktionen mellan dessa läkemedel och EEG definieras mer i detalj.

Försöksmål Att se om remifentanil påverkar den dos av proposition som krävs för förlust av medvetande och förlust av svar på smärtsamma stimuli och om detta återspeglas i förändringar i hjärnans EEG (bispektralt index BIS)

Hypotes att effektställekoncentrationen av proposition vid medvetslöshet endast kommer att påverkas måttligt av samtidig remifentanil-infusion men BIS kommer inte att förändras. Att det kliniska svaret på smärtsamma stimuli kommer att minska markant när det sker samtidig infusion av remifentanil. Med smärtsamma stimuli kommer det att ske en ökning av BIS men detta kommer att blockeras av remifentanil.

Metod Från och med studiens startdatum kommer de första 100 kvalificerade patienterna att inkluderas. Patienterna kommer att fördelas i en av två grupper, grupp A eller grupp B, genom en datorgenererad randomiseringstabell.

För varje patient, efter att ha fått skriftligt medgivande, kommer patienten in på teatern där de ska göra sin elektiva operation. Standard narkosövervakning kommer att tillämpas, plus en BIS-monitor. Externa perifera nervstimulielektroder kommer att placeras över ulnerus på den dominanta armen. Tillgång till IV kommer att erhållas av narkosläkaren. Alla infusioner kommer att gå genom samma IV-kanyl med standardiserade envägsventiler.

En narkosläkare kommer att ta hand om luftvägen medan den andra narkosläkaren eller en forskningsassistent kommer att fylla i datainsamlingsbladet och fastställa punkten för medvetslöshet och punkten för förlust av respons på smärtsamma stimuli. Luftvägsnarkosläkaren kommer att veta med ett förseglat kuvert om patienten är i grupp A eller B. För patienterna i grupp A kommer remifentanil-infusionen, med användning av minto-effektställets koncentrationsmodell, att ställas in på 0 ng/ml. För patienter i grupp B kommer remifentanil-infusionen att ställas in på 3ng/ml. Efter 5 minuter kommer propofolinfusionen att påbörjas, med användning av Marsh-effektstället avseende TCI-modellen, vid 1 mcg/ml och kommer att ökas med 0,2 mcg/ml var en minut. Puls, blodtryck och BIS-nummer kommer att registreras varje minut. Var 30:e sekund kommer narkosläkaren att uppmana patienten med röststimulans "säg ditt namn" i en konstant ton och volym. Förlust av medvetande kommer att definieras som den punkt där patienten misslyckas med att svara på röststimuli och lätt taktitstilulation. Vid denna tidpunkt kommer BIS, hjärtfrekvens, blodtryck och propofoleffektställets koncentration att registreras.

Efter förlust av medvetandet kommer en tetanisk stimuli att appliceras med hjälp av den perifera nervstimulatorn och upprepas var trettionde sekund. Propofolinfusionen kommer att fortsätta att ökas varannan minut med 0,2 mcg/ml. Förlust av respons på smärtsamma stimuli kommer att definieras som den punkt där patienten misslyckas med att göra en tillbakadragande rörelse från den tetaniska stimuleringen. Här kommer hjärtfrekvens, blodtrycks BIS-tal och propofoleffektställekoncentration att registreras.

Efter förlust av svar på smärtsamma stimuli är studien klar, inget ytterligare datum kommer att samlas in, den perifera nervstimulatorn kommer att tas bort, anestesin kommer att fortsätta och operationen kommer att påbörjas som vanligt.