Een fase IV-onderzoek naar de effecten van remifentanilconcentraties op propofolvereisten voor bewustzijnsverlies, respons op pijnlijke stimuli, bispectrale index en daarmee samenhangende hemodynamische veranderingen

Achtergrond

De combinatie van infusies met remifentanil en propofol is een veelgebruikte methode voor totale intraveneuze anesthesie. (1) Target Controlled Infusion (TCI) is een farmacokinetisch (PK) infusiesysteem dat gegevens van een grote patiëntenpopulatie gebruikt om stabiele concentraties van een geneesmiddel te berekenen en toe te dienen op basis van een PK-model met drie compartimenten. Zowel propofol als remifentanil zijn ideale medicijnen voor toediening op deze manier vanwege hun snelle distributie, metabolisme en uitscheiding. (2) Remifentanil is een krachtige synthetische opioïdreceptor (MOR)-agonist met een kort herstel, ongeacht de duur van de toediening. Dit komt doordat het snel wordt afgebroken door niet-specifieke esterasen in bloed en weefsels. (3) Remifentanil is zoals alle opioïden niet erg hypnotisch in klinisch relevante concentraties. (4)

Van remifentanil is aangetoond dat het de behoefte aan propofol vermindert tijdens de inductie en het onderhoud van de anesthesie. (5)(6) Ook bescheiden doses remifentanil verminderen duidelijk de hoeveelheid propofol die nodig is om de respons op pijnlijke prikkels weg te nemen. De relatie tussen propofol en remifentanil is gemeld als synergetisch maar additief bij gebruik van propofolconcentraties binnen het klinische bereik. (7)(8) In andere studies heeft BIS echter geen interactie aangetoond tussen propofol en remifentanil. (9)(10) Een correlatie tussen BIS, pijnprikkels en andere opioïden is aangetoond. (11) Er is gesuggereerd dat BIS-waarden kunnen veranderen met propofol en pijnprikkels en dit kan de toediening van remifentanil op een dosisafhankelijke manier bevorderen. (12) Aangezien propofol en remifentanil alomtegenwoordig samen worden gebruikt, moet de interactie tussen deze geneesmiddelen en EEG in meer detail worden gedefinieerd.

Onderzoeksdoelstellingen Om te zien of remifentanil de dosis van het voorstel beïnvloedt die nodig is voor bewustzijnsverlies en verlies van respons op pijnlijke prikkels en of dit wordt weerspiegeld in veranderingen in het EEG van de hersenen (bispectrale index BIS)

Hypothese dat de effectplaatsconcentratie van het voorstel bij bewustzijnsverlies slechts matig zal worden beïnvloed door gelijktijdig remifentanil-infuus, maar de BIS zal niet veranderen. Dat de klinische respons op pijnlijke prikkels aanmerkelijk zal afnemen bij gelijktijdige infusie van remifentanil. Bij pijnprikkels zal er een verhoging van BIS zijn maar dit wordt door remifentanil geblokkeerd.

Methodologie Vanaf de startdatum van de studie zullen de eerste 100 patiënten die in aanmerking komen worden opgenomen. Patiënten worden toegewezen aan een van twee groepen, groep A of groep B door een computergegenereerde randomisatietabel.

Voor elke patiënt zal de patiënt, na schriftelijke toestemming te hebben verkregen, de operatiekamer betreden waar zij hun electieve operatie zullen ondergaan. Standaard anesthesiebewaking wordt toegepast, plus een BIS-monitor. Externe perifere zenuwstimulatie-elektroden worden over de nervus ulner op de dominante arm geplaatst. IV toegang zal worden verkregen door de anesthesist. Alle infusies lopen door dezelfde IV-canule met behulp van gestandaardiseerde eenrichtingskleppen.

Eén anesthesist zal de luchtweg verzorgen, terwijl de tweede anesthesioloog of een onderzoeksassistent het gegevensverzamelingsblad zal invullen en het punt van bewustzijnsverlies en het punt van verlies van reactie op pijnlijke prikkels zal bepalen. De luchtweganesthesist weet aan de hand van een verzegelde envelop of de patiënt in groep A of B zit. Voor de patiënten in groep A wordt de remifentanil-infusie, met behulp van het minto-effectplaatsconcentratiemodel, ingesteld op 0 ng/ml. Voor de patiënten in groep B wordt het remifentanil infuus vastgesteld op 3ng/ml. Na 5 minuten zal de infusie van propofol beginnen, gebruikmakend van het Marsh effect site concerntration TCI-model, met 1 mcg/ml en zal elke minuut worden verhoogd met 0,2 mcg/ml. Hartslag, bloeddruk en BIS-nummer worden elke minuut geregistreerd. Elke 30 seconden zal de anesthesioloog de patiënt met de vocale prikkels "zeg uw naam" op een constante toon en met een constant volume instrueren. Bewustzijnsverlies wordt gedefinieerd als het punt waarop de patiënt niet meer reageert op de vocale prikkels en lichte tactiele stiltes. Op dit punt worden BIS, hartslag, bloeddruk en propofol-effectplaatsconcentratie geregistreerd.

Na bewustzijnsverlies wordt een tetanische prikkel toegediend met behulp van de perifere zenuwstimulator, die elke dertig seconden wordt herhaald. De infusie van propofol wordt elke minuut verhoogd met 0,2 mcg/ml. Verlies van respons op pijnlijke prikkels wordt gedefinieerd als het punt waarop de patiënt geen terugtrekkingsbeweging maakt van de tetanische stimulatie. Hier worden de hartslag, het BIS-nummer van de bloeddruk en de concentratie van de propofol-effectplaats geregistreerd.

Na verlies van reactie op pijnprikkels is het onderzoek voltooid, wordt er geen verdere datum verzameld, wordt de perifere zenuwstimulator verwijderd, wordt de anesthesie voortgezet en wordt de operatie zoals gebruikelijk gestart.