Un estudio de fase IV que investiga los efectos de las concentraciones de remifentanilo en los requisitos de propofol para la pérdida del conocimiento, la respuesta a los estímulos dolorosos, el índice biespectral y los cambios hemodinámicos asociados

Fondo

La combinación de infusiones de remifentanilo y propofol es un método ampliamente utilizado de anestesia total intravenosa. (1) La infusión controlada por objetivo (TCI) es un sistema de infusión farmacocinético (PK) que utiliza datos de una gran población de pacientes para calcular y administrar concentraciones estables de un fármaco según un modelo PK de tres compartimentos. Tanto el propofol como el remifentanilo son fármacos ideales para su administración por esta vía debido a su rápida distribución, metabolismo y excreción. (2) El remifentanilo es un potente agonista de los receptores opioides sintéticos (MOR) con una breve recuperación independientemente de la duración de su administración. Esto se debe a que se descompone rápidamente por esterasas no específicas en la sangre y los tejidos. (3) El remifentanilo, como todos los opioides, no es muy hipnótico en concentraciones clínicamente relevantes. (4)

Se ha demostrado que el remifentanilo reduce las necesidades de propofol durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia. (5)(6) También las dosis modestas de remifentanilo reducen notablemente la cantidad de propofol necesaria para eliminar la respuesta a los estímulos dolorosos. Se ha informado que la relación entre propofol y remifentanilo es sinérgica pero aditiva cuando se usan concentraciones de propofol dentro del rango clínico. (7)(8) Sin embargo, en otros estudios, BIS no ha demostrado interacción entre propofol y remifentanilo (9)(10) Se ha demostrado una correlación entre BIS, estímulos dolorosos y otros opioides. (11) Se ha sugerido que los valores del BIS pueden cambiar con el propofol y los estímulos dolorosos y esto puede ayudar a la administración de remifentanilo de forma dependiente de la dosis. (12) Dado que el propofol y el remifentanilo se usan juntos de forma generalizada, es necesario definir con más detalle la interacción entre estos fármacos y el EEG.

Objetivos del ensayo Ver si el remifentanilo afecta la dosis de propuesta necesaria para la pérdida del conocimiento y la pérdida de respuesta a estímulos dolorosos y si esto se refleja en cambios en el EEG cerebral (índice biespectral BIS)

Hipótesis de que la concentración del sitio de efecto de la propuesta en la pérdida de la conciencia solo se verá moderadamente afectada por la infusión simultánea de remifentanilo, pero el BIS no cambiará. Que la respuesta clínica a los estímulos dolorosos disminuirá notablemente cuando haya una infusión concurrente de remifentanilo. Con estímulos dolorosos habrá un aumento del BIS pero este será bloqueado por remifentanilo.

Metodología A partir de la fecha de inicio del estudio se incluirán los primeros 100 pacientes elegibles. Los pacientes serán asignados a uno de dos grupos, grupo A o grupo B mediante una tabla de aleatorización generada por computadora.

Para cada paciente, después de recibir el consentimiento por escrito, el paciente ingresará al quirófano donde se realizará su operación electiva. Se aplicará monitorización anestésica estándar, más un monitor BIS. Se colocarán electrodos externos de estimulación nerviosa periférica sobre el nervio cubital del brazo dominante. El anestesista obtendrá acceso intravenoso. Todas las infusiones se ejecutarán a través de la misma cánula IV utilizando válvulas unidireccionales estandarizadas.

Un anestesista cuidará de la vía aérea mientras que el segundo anestesista o un asistente de investigación rellenará la hoja de recogida de datos y determinará el punto de pérdida de conciencia y punto de pérdida de respuesta a estímulos dolorosos. El anestesista de la vía aérea sabrá mediante un sobre cerrado si el paciente está en el grupo A o en el B. Para los pacientes del grupo A, la infusión de remifentanilo, utilizando el modelo de concentración en el sitio de efecto minto, se establecerá en 0 ng/ml. Para los pacientes del grupo B la perfusión de remifentanilo se fijará en 3ng/ml. Después de 5 minutos, comenzará la infusión de propofol, utilizando el modelo TCI de preocupación en el lugar del efecto de Marsh, a 1 mcg/ml y se aumentará en 0,2 mcg/ml cada minuto. La frecuencia cardíaca, la presión arterial y el número BIS se registrarán cada minuto. Cada 30 segundos el anestesista incitará al paciente con los estímulos vocales "di tu nombre" en un tono y volumen constante. La pérdida de la conciencia se definirá como el punto en el que el paciente deja de responder a los estímulos vocales y la estimulación tactita ligera. En este punto, se registrarán el BIS, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la concentración en el sitio de efecto del propofol.

Tras la pérdida del conocimiento, se aplicará un estímulo tetánico mediante el estimulador de nervios periféricos y se repetirá cada treinta segundos. La infusión de propofol se seguirá aumentando cada minuto en 0,2 mcg/ml. La pérdida de respuesta a los estímulos dolorosos se definirá como el punto en el que el paciente deja de hacer un movimiento de retirada de la estimulación tetánica. Aquí se registrarán la frecuencia cardíaca, el número BIS de la presión arterial y la concentración en el sitio de efecto del propofol.

Tras la pérdida de respuesta a los estímulos dolorosos se completa el estudio, no se recogerá más fecha, se retirará el estimulador de nervios periféricos, se continuará con la anestesia y se iniciará la cirugía como de costumbre.