Uno studio di fase IV che indaga gli effetti delle concentrazioni di remifentanil sui requisiti di propofol per la perdita di coscienza, la risposta agli stimoli dolorosi, l'indice bispettrale e i cambiamenti emodinamici associati

Sfondo

La combinazione di infusioni di remifentanil e propofol è un metodo ampiamente utilizzato di anestesia endovenosa totale. (1) L'infusione target controllata (TCI) è un sistema di infusione farmacocinetica (PK) che utilizza i dati di un'ampia popolazione di pazienti per calcolare e fornire concentrazioni stabili di un farmaco sulla base di un modello PK a tre compartimenti. Sia il propofol che il remifentanil sono farmaci ideali per la somministrazione in questo modo a causa della loro rapida distribuzione, metabolismo ed escrezione. (2) Il remifentanil è un potente agonista sintetico del recettore degli oppioidi (MOR) con un breve recupero indipendentemente dalla durata della sua somministrazione. Ciò è dovuto al fatto che viene rapidamente scomposto da esterasi non specifiche nel sangue e nei tessuti. (3) Remifentanil come tutti gli oppioidi non è molto ipnotico in concentrazioni clinicamente rilevanti. (4)

È stato dimostrato che remifentanil riduce il fabbisogno di propofol durante l'induzione e il mantenimento dell'anestesia. (5)(6) Anche dosi modeste di remifentanil riducono notevolmente la quantità di propofol necessaria per l'ablazione della risposta agli stimoli dolorosi. La relazione tra propofol e remifentanil è stata segnalata come sinergica ma additiva quando si utilizzano concentrazioni di propofol all'interno dell'intervallo clinico. (7)(8) Tuttavia, in altri studi, BIS non ha mostrato alcuna interazione tra propofol e remifentanil (9)(10) È stata dimostrata una correlazione tra BIS, stimoli dolorosi e altri oppioidi. (11) È stato suggerito che i valori BIS possono cambiare con propofol e stimoli dolorosi e questo può aiutare la somministrazione di remifentanil in modo dose-dipendente. (12) Poiché il propofol e il remifentanil sono ubiquitariamente utilizzati insieme, l'interazione tra questi farmaci e l'EEG deve essere definita in modo più dettagliato.

Obiettivi dello studio Per vedere se il remifentanil influisce sulla dose di proposta richiesta per la perdita di coscienza e la perdita di risposta agli stimoli dolorosi e se ciò si riflette nei cambiamenti nell'EEG cerebrale (indice bispettrale BIS)

Ipotesi che la concentrazione del sito d'effetto della proposta alla perdita di coscienza sarà influenzata solo moderatamente dall'infusione concomitante di remifentanil, ma la BIS non cambierà. Che la risposta clinica agli stimoli dolorosi diminuirà notevolmente in caso di concomitante infusione di remifentanil. Con stimoli dolorosi ci sarà un aumento della BIS ma questo sarà bloccato dal remifentanil.

Metodologia Dalla data di inizio dello studio, saranno inclusi i primi 100 pazienti eleggibili. I pazienti verranno assegnati in uno dei due gruppi, gruppo A o gruppo B da una tabella di randomizzazione generata dal computer.

Per ogni paziente, dopo aver ricevuto il consenso scritto, il paziente entrerà nel teatro dove subirà l'operazione elettiva. Verrà applicato il monitoraggio anestetico standard, oltre a un monitor BIS. Gli elettrodi di stimolo del nervo periferico esterno saranno posizionati sopra il nervo ulnare sul braccio dominante. L'accesso IV sarà ottenuto dall'anestesista. Tutte le infusioni passeranno attraverso la stessa cannula IV utilizzando valvole unidirezionali standardizzate.

Un anestesista si prenderà cura delle vie aeree mentre il secondo anestesista o un assistente di ricerca compilerà il foglio di raccolta dati e determinerà il punto di perdita di coscienza e il punto di perdita di risposta agli stimoli dolorosi. L'anestesista delle vie aeree saprà da una busta sigillata se il paziente è nel gruppo A o B. Per i pazienti nel gruppo A, l'infusione di remifentanil, utilizzando il modello di concentrazione del sito dell'effetto minto, sarà fissata a 0 ng/ml. Per i pazienti del gruppo B l'infusione di remifentanil sarà fissata a 3 ng/ml. Dopo 5 minuti inizierà l'infusione di propofol, utilizzando il modello TCI per il trattamento del sito dell'effetto Marsh, a 1 mcg/ml e verrà aumentata di 0,2 mcg/ml ogni minuto. La frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e il numero BIS verranno registrati ogni minuto. Ogni 30 secondi l'anestesista suggerirà al paziente con gli stimoli vocali "dì il tuo nome" con tono e volume costanti. La perdita di coscienza sarà definita come il punto in cui il paziente non riesce a rispondere agli stimoli vocali e alla leggera stimolazione tattile. A questo punto verranno registrati BIS, frequenza cardiaca, pressione arteriosa e concentrazione nel sito dell'effetto del propofol.

Dopo la perdita di coscienza, verrà applicato uno stimolo tetanico utilizzando lo stimolatore dei nervi periferici e ripetuto ogni trenta secondi. L'infusione di propofol continuerà ad essere aumentata ogni minuto di 0,2 mcg/ml. La perdita di risposta agli stimoli dolorosi sarà definita come il punto in cui il paziente non riesce a compiere un movimento di ritiro dalla stimolazione tetanica. Qui verranno registrati la frequenza cardiaca, il numero BIS della pressione sanguigna e la concentrazione del sito di effetto del propofol.

Dopo la perdita di risposta agli stimoli dolorosi lo studio è completo, non verranno raccolte ulteriori date, lo stimolatore del nervo periferico verrà rimosso, l'anestesia continuerà e l'intervento chirurgico inizierà come di consueto.