Studie fáze IV zkoumající účinky koncentrací remifentanilu na požadavky propofolu na ztrátu vědomí, reakci na bolestivé podněty, bispektrální index a související hemodynamické změny

Pozadí

Kombinace infuzí remifentanilu a propofolu je široce používanou metodou celkové intravenózní anestezie. (1) Cílová řízená infuze (TCI) je farmakokinetický (PK) infuzní systém využívající data od velké populace pacientů k výpočtu a dodávání stabilních koncentrací léčiva na základě tříkompartmentového PK modelu. Propofol i remifentanil jsou ideálními léky pro podávání tímto způsobem pro jejich rychlou distribuci, metabolismus a vylučování. (2) Remifentanil je silný agonista syntetického opioidního receptoru (MOR) s krátkou rekonvalescencí bez ohledu na délku jeho podávání. To je způsobeno tím, že je rychle odbouráván nespecifickými esterázami v krvi a tkáních. (3) Remifentanil jako všechny opioidy není v klinicky relevantních koncentracích příliš hypnotický. (4)

Bylo prokázáno, že remifentanil snižuje potřebu propofolu během úvodu a udržování anestezie. (5) (6) Také mírné dávky remifentanilu výrazně snižují množství propofolu potřebné k ablaci odpovědi na bolestivé podněty. Vztah mezi propofolem a remifentanilem byl hlášen jako synergický, ale aditivní při použití koncentrací propofolu v klinickém rozmezí. (7)(8) V jiných studiích však BIS neprokázal žádnou interakci mezi propofolem a remifentanilem (9)(10) Byla prokázána korelace mezi BIS, bolestivými podněty a jinými opioidy. (11) Bylo navrženo, že hodnoty BIS se mohou měnit s propofolem a bolestivými podněty, což může napomoci podávání remifentanilu v závislosti na dávce. (12) Protože se propofol a remifentanil všudypřítomně používají společně, je třeba podrobněji definovat interakci mezi těmito léky a EEG.

Cíle studie Zjistit, zda remifentanil ovlivňuje dávku potřebnou pro ztrátu vědomí a ztrátu reakce na bolestivé podněty a zda se to odráží ve změnách EEG mozku (bispektrální index BIS)

Hypotéza, že koncentrace návrhu v místě účinku při ztrátě vědomí bude pouze středně ovlivněna souběžnou infuzí remifentanilu, ale BIS se nezmění. Že klinická odpověď na bolestivé podněty se výrazně sníží, pokud dojde k souběžné infuzi remifentanilu. Při bolestivých podnětech dojde ke zvýšení BIS, ale to bude blokováno remifentanilem.

Metodika Od data zahájení studie bude zahrnuto prvních 100 vhodných pacientů. Pacienti budou rozděleni do jedné ze dvou skupin, skupiny A nebo skupiny B pomocí počítačem generované randomizační tabulky.

Za každého pacienta po obdržení písemného souhlasu vstoupí pacient do sálu, kde se chystá na volitelnou operaci. Bude aplikován standardní anestetický monitoring plus BIS monitor. Elektrody na vnější periferní nervové stimuly budou umístěny nad ulnerální nerv na dominantní paži. Intravenózní přístup zajistí anesteziolog. Všechny infuze budou probíhat stejnou IV kanylou pomocí standardizovaných jednocestných ventilů.

Jeden anesteziolog se bude starat o dýchací cesty, zatímco druhý anesteziolog nebo výzkumný asistent vyplní záznamový list a určí bod ztráty vědomí a bod ztráty reakce na bolestivé podněty. Anesteziolog vzduchové cesty pozná podle zatavené obálky, zda je pacient ve skupině A nebo B. U pacientů ve skupině A bude infuze remifentanilu s použitím modelu koncentrace v místě účinku minto nastavena na 0 ng/ml. U pacientů ve skupině B bude infuze remifentanilu nastavena na 3 ng/ml. Po 5 minutách začne infuze propofolu s použitím modelu TCI týkajícího se místa s Marshovým efektem při 1 mcg/ml a bude se zvyšovat o 0,2 mcg/ml každou minutu. Srdeční frekvence, krevní tlak a číslo BIS budou zaznamenávány každou minutu. Každých 30 sekund vyzve anesteziolog pacienta hlasovými podněty „řekni své jméno“ konstantním tónem a hlasitostí. Ztráta vědomí bude definována jako bod, kdy pacient nereaguje na hlasové podněty a lehkou taktitovou stimulaci. V tomto okamžiku se zaznamená BIS, srdeční frekvence, krevní tlak a koncentrace propofolu v místě účinku.

Po ztrátě vědomí budou aplikovány tetanické stimuly pomocí periferního nervového stimulátoru a opakovány každých třicet sekund. Infuze propofolu se bude i nadále zvyšovat každou minutu o 0,2 mcg/ml. Ztráta odezvy na bolestivé podněty bude definována jako bod, ve kterém se pacientovi nepodaří provést odtahový pohyb z tetanické stimulace. Zde bude zaznamenána srdeční frekvence, krevní tlak BIS číslo a koncentrace propofolu v místě účinku.

Po ztrátě odezvy na bolestivé podněty je studie dokončena, nebude shromažďováno žádné další datum, periferní nervový stimulátor bude odstraněn, anestezie bude pokračovat a operace bude zahájena jako obvykle.