Eine Phase-IV-Studie zur Untersuchung der Auswirkungen von Remifentanil-Konzentrationen auf den Propofol-Bedarf bei Bewusstseinsverlust, Reaktion auf schmerzhafte Stimuli, Bispektralindex und damit verbundene hämodynamische Veränderungen

Hintergrund

Die Kombination von Remifentanil- und Propofol-Infusionen ist eine weit verbreitete Methode der totalen intravenösen Anästhesie. (1) Target Controlled Infusion (TCI) ist ein pharmakokinetisches (PK) Infusionssystem, das Daten aus einer großen Patientenpopulation verwendet, um stabile Konzentrationen eines Arzneimittels basierend auf einem Drei-Kompartiment-PK-Modell zu berechnen und abzugeben. Sowohl Propofol als auch Remifentanil sind aufgrund ihrer schnellen Verteilung, Metabolisierung und Ausscheidung ideale Medikamente für diese Art der Verabreichung. (2) Remifentanil ist ein potenter synthetischer Opioidrezeptor (MOR)-Agonist mit kurzer Erholung, unabhängig von der Dauer seiner Anwendung. Dies liegt daran, dass es schnell durch unspezifische Esterasen in Blut und Gewebe abgebaut wird. (3) Remifentanil ist wie alle Opioide in klinisch relevanten Konzentrationen nicht sehr hypnotisch. (4)

Es wurde gezeigt, dass Remifentanil den Propofol-Bedarf während der Einleitung und Aufrechterhaltung der Anästhesie senkt. (5)(6) Auch geringe Dosen von Remifentanil reduzieren deutlich die Menge an Propofol, die erforderlich ist, um die Reaktion auf schmerzhafte Reize abzubauen. Die Beziehung zwischen Propofol und Remifentanil wurde als synergistisch, aber additiv beschrieben, wenn Propofol-Konzentrationen innerhalb des klinischen Bereichs verwendet werden. (7)(8) In anderen Studien hat BIS jedoch keine Wechselwirkung zwischen Propofol und Remifentanil gezeigt. (9)(10) Eine Korrelation zwischen BIS, schmerzhaften Reizen und anderen Opioiden wurde nachgewiesen. (11) Es wurde vermutet, dass sich die BIS-Werte mit Propofol und Schmerzreizen ändern können und dies die dosisabhängige Verabreichung von Remifentanil unterstützen kann. (12) Da Propofol und Remifentanil allgegenwärtig zusammen verwendet werden, muss die Wechselwirkung zwischen diesen Arzneimitteln und dem EEG genauer definiert werden.

Studienziele Um festzustellen, ob Remifentanil die Dosis des Vorschlags beeinflusst, die für Bewusstlosigkeit und den Verlust der Reaktion auf schmerzhafte Reize erforderlich ist, und ob sich dies in Veränderungen im Gehirn-EEG (bispektraler Index BIS) widerspiegelt

Hypothese, dass die Wirkortkonzentration des Vorschlags bei Bewusstlosigkeit durch die gleichzeitige Infusion von Remifentanil nur mäßig beeinflusst wird, sich der BIS jedoch nicht ändert. Dass die klinische Reaktion auf Schmerzreize bei gleichzeitiger Infusion von Remifentanil deutlich abnimmt. Bei schmerzhaften Reizen kommt es zu einem Anstieg des BIS, der jedoch durch Remifentanil blockiert wird.

Methodik Ab dem Startdatum der Studie werden die ersten 100 geeigneten Patienten eingeschlossen. Die Patienten werden anhand einer computergenerierten Randomisierungstabelle einer von zwei Gruppen, Gruppe A oder Gruppe B, zugeordnet.

Jeder Patient betritt nach Erhalt der schriftlichen Zustimmung den Operationssaal, in dem er sich seiner elektiven Operation unterziehen wird. Es wird eine Standard-Anästhesieüberwachung plus ein BIS-Monitor angewendet. Externe periphere Nervenstimulationselektroden werden über dem N. ulnerus am dominanten Arm platziert. Der intravenöse Zugang erfolgt durch den Anästhesisten. Alle Infusionen laufen durch die gleiche IV-Kanüle unter Verwendung von standardisierten Einwegventilen.

Ein Anästhesist kümmert sich um die Atemwege, während der zweite Anästhesist oder ein wissenschaftlicher Mitarbeiter den Datenerfassungsbogen ausfüllt und den Punkt der Bewusstlosigkeit und den Punkt des Verlusts der Reaktion auf schmerzhafte Reize bestimmt. Der Atemwegsanästhesist weiß anhand eines versiegelten Umschlags, ob der Patient zu Gruppe A oder B gehört. Für die Patienten in Gruppe A wird die Remifentanil-Infusion unter Verwendung des Minto-Effekt-Ortskonzentrationsmodells auf 0 ng/ml eingestellt. Für die Patienten in Gruppe B wird die Remifentanil-Infusion auf 3 ng/ml eingestellt. Nach 5 Minuten beginnt die Propofol-Infusion unter Verwendung des Marsh-Wirkungsstellenbetrachtungs-TCI-Modells mit 1 mcg/ml und wird jede Minute um 0,2 mcg/ml erhöht. Herzfrequenz, Blutdruck und BIS-Zahl werden jede Minute aufgezeichnet. Alle 30 Sekunden fordert der Anästhesist den Patienten mit dem Stimmreiz „Sagen Sie Ihren Namen“ in einem konstanten Ton und einer konstanten Lautstärke auf. Bewusstlosigkeit wird als der Punkt definiert, an dem der Patient nicht mehr auf die Stimmreize und die leichte Taktilstimulation reagiert. An diesem Punkt werden BIS, Herzfrequenz, Blutdruck und Propofol-Wirkungsstellenkonzentration aufgezeichnet.

Nach Bewusstlosigkeit wird mit dem peripheren Nervenstimulator ein tetanischer Reiz appliziert und alle 30 Sekunden wiederholt. Die Propofol-Infusion wird weiterhin jede Minute um 0,2 µg/ml gesteigert. Der Verlust der Reaktion auf schmerzhafte Reize wird als der Punkt definiert, an dem der Patient keine Rückzugsbewegung von der tetanischen Stimulation ausführt. Hier werden Herzfrequenz, Blutdruck BIS-Zahl und Propofol-Wirkort-Konzentration aufgezeichnet.

Nach dem Verlust der Reaktion auf schmerzhafte Reize ist die Studie abgeschlossen, es werden keine weiteren Daten erhoben, der periphere Nervenstimulator wird entfernt, die Anästhesie wird fortgesetzt und die Operation wie gewohnt begonnen.