Une étude de phase IV portant sur les effets des concentrations de rémifentanil sur les besoins en propofol pour la perte de conscience, la réponse aux stimuli douloureux, l'indice bispectral et les changements hémodynamiques associés

Arrière-plan

L'association de perfusions de rémifentanil et de propofol est une méthode d'anesthésie intraveineuse totale largement utilisée. (1) La perfusion contrôlée par cible (TCI) est un système de perfusion pharmacocinétique (PK) utilisant les données d'une large population de patients pour calculer et administrer des concentrations stables d'un médicament sur la base d'un modèle PK à trois compartiments. Le propofol et le rémifentanil sont tous deux des médicaments idéaux pour être administrés de cette manière en raison de leur distribution, de leur métabolisme et de leur excrétion rapides. (2) Le rémifentanil est un puissant agoniste des récepteurs opioïdes synthétiques (MOR) avec une récupération courte quelle que soit la durée de son administration. Cela est dû au fait qu'il est rapidement décomposé par des estérases non spécifiques dans le sang et les tissus. (3) Le rémifentanil, comme tous les opioïdes, n'est pas très hypnotique à des concentrations cliniquement pertinentes. (4)

Il a été démontré que le rémifentanil réduit les besoins en propofol pendant l'induction et le maintien de l'anesthésie. (5)(6) De plus, des doses modestes de rémifentanil réduisent considérablement la quantité de propofol nécessaire pour éliminer la réponse aux stimuli douloureux. La relation entre le propofol et le rémifentanil a été signalée comme synergique mais additive lors de l'utilisation de concentrations de propofol dans la plage clinique. (7)(8) Cependant, dans d'autres études, le BIS n'a montré aucune interaction entre le propofol et le rémifentanil (9)(10) Une corrélation entre le BIS, les stimuli douloureux et d'autres opioïdes a été démontrée. (11) Il a été suggéré que les valeurs BIS peuvent changer avec le propofol et les stimuli douloureux, ce qui peut faciliter l'administration de rémifentanil de manière dose-dépendante. (12) Étant donné que le propofol et le rémifentanil sont utilisés ensemble de manière omniprésente, l'interaction entre ces médicaments et l'EEG doit être définie plus en détail.

Objectifs de l'essai Pour voir si le rémifentanil affecte la dose de proposition nécessaire pour la perte de conscience et la perte de réponse aux stimuli douloureux et si cela se reflète dans les modifications de l'EEG cérébral (indice bispectral BIS)

Hypothèse Que la concentration au site d'effet de la proposition lors de la perte de conscience ne sera que modérément affectée par la perfusion simultanée de rémifentanil, mais le BIS ne changera pas. Que la réponse clinique aux stimuli douloureux diminue de façon marquée en cas de perfusion concomitante de rémifentanil. Avec des stimuli douloureux, il y aura une augmentation du BIS mais cela sera bloqué par le rémifentanil.

Méthodologie Dès la date de début de l'étude, les 100 premiers patients éligibles seront inclus. Les patients seront répartis dans l'un des deux groupes, groupe A ou groupe B par un tableau de randomisation généré par ordinateur.

Pour chaque patient, après avoir reçu le consentement écrit, le patient entrera dans le théâtre où il va subir son opération élective. Une surveillance anesthésique standard sera appliquée, ainsi qu'un moniteur BIS. Des électrodes de stimulation des nerfs périphériques externes seront placées sur le nerf cubital du bras dominant. L'accès intraveineux sera acquis par l'anesthésiste. Toutes les perfusions passeront par la même canule IV à l'aide de valves unidirectionnelles standardisées.

Un anesthésiste s'occupera des voies respiratoires tandis que le deuxième anesthésiste ou un assistant de recherche remplira la fiche de collecte de données et déterminera le point de perte de conscience et le point de perte de réponse aux stimuli douloureux. L'anesthésiste des voies respiratoires saura par une enveloppe scellée si le patient est du groupe A ou B. Pour les patients du groupe A, la perfusion de rémifentanil, en utilisant le modèle de concentration au site d'effet minto, sera fixée à 0 ng/ml. Pour les patients du groupe B, la perfusion de rémifentanil sera fixée à 3 ng/ml. Après 5 minutes, la perfusion de propofol commencera, en utilisant le modèle TCI de préoccupation du site d'effet Marsh, à 1 mcg/ml et sera augmentée de 0,2 mcg/ml toutes les minutes. La fréquence cardiaque, la pression artérielle et le numéro BIS seront enregistrés toutes les minutes. Toutes les 30 secondes, l'anesthésiste invitera le patient avec les stimuli vocaux "dites votre nom" dans un ton et un volume constants. La perte de conscience sera définie comme le point auquel le patient ne répond pas aux stimuli vocaux et à la stilulation tactite légère. À ce stade, le BIS, la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la concentration au site d'effet du propofol seront enregistrés.

Après perte de conscience, une stimulation tétanique sera appliquée à l'aide du stimulateur nerveux périphérique et répétée toutes les trente secondes. La perfusion de propofol continuera d'être augmentée toutes les minutes de 0,2 mcg/ml. La perte de réponse aux stimuli douloureux sera définie comme le point auquel le patient ne parvient pas à faire un mouvement de retrait de la stimulation tétanique. Ici, la fréquence cardiaque, le numéro BIS de la pression artérielle et la concentration du site d'effet du propofol seront enregistrés.

Après la perte de réponse aux stimuli douloureux, l'étude est terminée, aucune autre date ne sera collectée, le stimulateur du nerf périphérique sera retiré, l'anesthésie se poursuivra et la chirurgie commencera comme d'habitude.