Användningen av transkraniell elektrisk stimulering för hallucinationer

Syfte och bakgrund

Schizofreni är en allvarlig psykisk störning med en konstellation av positiva, negativa och kognitiva symtom. Negativa symtom kan inkludera egenskaper som affektiv tillplattadhet, avolition och alogi. Positiva symtom kan vara vanföreställningar, hallucinationer och oorganiserat tal eller beteende. Auditiva hallucinationer (AH) är ett kännetecken för schizofreni. De rapporteras hos så många som 50-75 % av patienterna med denna diagnos. De hallucinationer som patienter upplever varierar mycket och kan allvarligt påverka en individs förmåga att fungera dagligen. Hos cirka 25-30 % av patienterna med diagnosen schizofreni är medicinering en ineffektiv mekanism för att hantera dessa symtom. Dessa hallucinationer är kända som medicinrefraktära hörselhallucinationer (MRAH). De definieras som "beständigheten av dagliga hallucinationer utan remission trots antipsykotisk medicinering i adekvat dos i minst tre månader".

För dem vars AH inte svarar på medicinering har icke-kirurgisk hjärnstimulering (NBS) nyligen visat sig lovande som en terapeutisk intervention. Specifikt, användningen av ledande elektriska tillvägagångssätt kallas transkraniell elektrisk stimulering (tES). En metod för tES som har fått förnyat intresse på grund av dess höga portabilitet, säkerhet och modulerande effekter är transkraniell likströmsstimulering (tDCS). tDCS involverar applicering av en svag elektrisk ström med hjälp av elektrodsvampar som blötläggs med saltlösning, vilket orsakar antingen ökning eller minskning av kortikal excitabilitet. Forskning har visat på både friska försökspersoner och patienter (t.ex. Alzheimers sjukdom, Parkinsons sjukdom, stroke och depression) att tDCS har potential att modulera synaptisk och neurotransmittorberoende plasticitet som ligger bakom förändringar i beteende och inlärning. Brunelin et al använde tDCS för att framgångsrikt minska MRAH i en population med diagnosen schizofreni. De kunde minska AH med cirka 30 % i sitt prov efter 5 dagars behandling två gånger dagligen och denna effekt bibehölls i cirka tre månader efter behandlingen. Detta fynd har ännu inte replikerats i en liknande studie.

Tillsammans med tDCS undersöks andra nya metoder för NBS över olika sjukdomstillstånd. En sådan studie tittade på effekten av tES på tinnitus. De testade om typ av tES gjorde skillnad i effektivitet. De jämförde tDCS med tRNS. tRNS är mycket lik tDCS förutom att den lägger en slumpmässig "vitt brus" gaussisk vågform (från 0,1 Hz till 640 Hz) ovanpå likströmmen. De fann att tRNS inducerade en större dämpande effekt på tinnitusljudstyrka och tinnitusrelaterad ångest jämfört med tDCS. Medan deras fynd var i tinnitus, finns det nu flera vetenskapliga arbeten som beskriver ett samband mellan tinnitus och AH, möjligen som ett kontinuum eller dimension som ligger bakom en mängd olika normala och sjukdomstillstånd. Detta förhållande tyder på att strategier som befunnits vara effektiva för tinnitus faktiskt också kan vara effektiva för AH. Nyligen fanns det en fallserie som visade möjlig effekt i AH med tRNS.

Syftet med studien är att undersöka effekten av tES vid behandling av MRAH vid schizofreni. Hypotesen är att tRNS kommer att ge en större minskning av AH hos de med schizofreni jämfört med tDCS och ingen behandling (dvs. bluff). Bekräftelse av denna hypotes skulle ge ett spännande nytt alternativ för behandling och kan ge en ännu högre effektivitetsnivå än vad som ses i tDCS. Vidare skulle denna studie också ge replikering av arbetet av Brunelin et al. och ytterligare stöd för tES som ett övertygande verktyg för hantering av svår MRAH.

Specifika mål

1. Bestäm effekten av tES som behandling för MRAH. Hypotes 1a: tDCS är effektivare än sken vid behandling av MRAH, visat genom en minskning av både totala och subpoäng av AHRS. Hypotes 1b: tRNS är effektivare än både sken och tDCS vid behandling av MRAH, vilket framgår av en minskning av både total- och subpoäng av AHRS.
2. Demonstrera säkerhet och tolerabilitet för tES vid behandling av MRAH. Hypotes 2a: tDCS är säker och väl tolererad vid behandling av MRAH, vilket visas av TSEQ. Hypotes 2a: tRNS är säker och väl tolererad vid behandling av MRAH, vilket visas av TSEQ.
3. Utforskande: Upptäck tES-känsliga subtyper av AH baserat på MUPS.

Studera design

Denna studie är dubbelblind, mellan grupp och skenkontrollerad. Försökspersoner kommer att randomiseras till en av tre armar (tRNS, tDCS eller sken) och kommer att förbli i den armen under hela studien. Alla försökspersoner kommer att genomföra ett inskrivningsbesök, tio behandlingsbesök (2 besök per dag) och 1, 3 och 6 månaders uppföljningsbesök. Med tanke på att effektens varaktighet har föreslagits i litteraturen vara mindre än 6 månader, kommer patienter inte att följas längre än 6 månader. Resultatet av denna studie kommer att mätas med standardskalor för auditiva hallucinationer inklusive skalan för positiva och negativa symtom (PANSS), betygsskala för auditiva hallucinationer (AHRS) och betygsskalor för psykotiska symptom (PSYRATS). Både AHRS och PSYRATS ingår som resultatmått för att säkerställa generaliserbarhet till befintliga studier på tES (som använder AHRS) tillsammans med den bredare mängden AH-forskning (som använder PSYRATS). Den primära effektparametern kommer att vara PSYRATS eftersom detta har visat flest bevis för korrekt representation av AH.

Klinisk signifikans

• Denna studie kommer att replikera och utvidga tidigare forskning om användningen av tES som behandling för medicinrefraktära hörselhallucinationer
• Baserat på resultaten kan denna studie ha potentiell tillämpning som en icke-invasiv klinisk intervention för behandling av MRAH som påverkar 25 % av medicinerade patienter med schizofreni.

Ämnen

Denna studie kommer att rekrytera individer som får öppenvård vid Minneapolis VA Medical Center, University of Minnesota Department of Psychiatry eller University of Minnesota Medical Center--Fairview. Patienter kommer att remitteras av klinisk personal från flera avdelningar inklusive Mental Health, Polytrauma och Social Work. Remiss kommer att baseras på en klinisk diagnos av schizofreni eller schizoaffektiv sjukdom med medicinrefraktära hörselhallucinationer som bedömts av patientens kliniska läkare. Ämnen kommer också att ha förmågan att självidentifiera sig till flygblad och lokala tidningsannonser. Brunelin et al fann en stor och signifikant effektstorlek (d=1,58, sid

Förhandsvisning.

För att minska ämnesbördan kommer utredarna att erhålla ett avstående från HIPAA-auktorisation och informerat samtycke för rekrytering och screening för att möjliggöra förhandsgranskning av potentiella försökspersoner genom diagramgranskning och personligen eller per telefon innan potentiella deltagare schemaläggs för första besök. Potentiella deltagare kommer att få information om studien och ställa en rad frågor för att avgöra om de uppfyller grundläggande inklusions-/exkluderingskriterier, såsom en historia av MRAH. De kommer att få veta om de grundläggande syftena med studien, och de som är intresserade av att delta kommer att schemaläggas för ett första besök då de kommer att fylla i samtyckespapper.

Initieringsbesök

Initieringsbesöket (besök 1) börjar med slutförandet av informerat samtycke, HIPAA och det modifierade Dysken-verktyget för att bedöma förmågan att samtycka. Deltagaren måste få 7/10 på Dysken Tool för att kunna delta i studien. Om deltagaren får mindre än 7, kommer han/hon att erbjudas stödundervisning och omprövning. Om försökspersonen samtycker och visar förmåga att samtycka, är han/hon anmäld till studien. En fullständig baslinjeutvärdering utförs sedan. Detta inkluderar bedömning via MINI, MUPS, PANSS, AHRS, PSYRATS och Edinburgh Handedness Inventory.

Behandlingsbesök

Besök 2 - 10 är uteslutande behandlingsbesök. Vid varje besök fyller deltagaren i tES Side Effect Questionnaire (TSEQ) både före och efter behandling. Besök sker två gånger dagligen i 5 dagar. Besöken måste ske med minst 2 timmars mellanrum. Beroende på vilken arm deltagarna har randomiserats till kommer han/hon att få behandling med antingen tDCS, tRNS eller bluff. Behandling kommer att ges med Starstim Neurostimulator (Neuroelectrics, Inc.) Denna enhet har godkänts för användning i forskning i USA utan undantag för undersökningsutrustning på grund av att den uppfyller kriterierna för icke-signifikant risk. Samma energiparametrar används för både tDCS och tRNS (2mA under 20 min) samt samma elektroder (SPONSTIM-25 25cm2 elektroder). Både tDCS och tRNS initieras på ett rampliknande sätt över 10s från 0mA till 2mA. Väl vid 2mA hålls tDCS konstant under hela sessionen medan tRNS består av en växelström på 2mA med en 0mA offset applicerad vid slumpmässiga frekvenser inom ett område av 0,1 till 100 Hz. Den falska proceduren involverar endast 40 sekunders stimulering vid 2mA och sjunker sedan till 0mA med 15 msek pulser var 550 msek. Skulle deltagaren inte tåla en ström på 2mA på grund av smärta eller irritation, kommer strömmen att minskas ner till minst 1,5mA. Om 1,5 mA fortfarande inte kan tolereras kommer deltagaren att tas bort från studien. Elektrodplacering baseras på det internationella 10-20 elektrodplaceringssystemet. Anoden är placerad i mitten mellan F3 och FP1, en plats som ungefär motsvarar den vänstra dorsolaterala prefrontala cortexen, och katoden placerad i mitten mellan T3 och P3, en plats som motsvarar vänster temporo-parietal junction. Placering och parametrar i tDCS överensstämmer med Brunelin et al, 2012). Placering och parametrar i tRNS överensstämmer med. Stimuleringsinställning och administrering tar cirka 30 minuter.

Besök 11 körs på samma sätt som besök 2 - 10 men efter slutförandet av den sista (tionde) stimuleringssessionen kommer försökspersonen återigen att slutföra PANSS, AHRS och PSYRATS. Detta besök tar vanligtvis 90 minuter.

Uppföljningsbesök

Besök 12 - 14 är endast uppföljande bedömningsbesök och sker 1 månad, 3 månader och 6 månader efter behandling. Deltagarna kommer inte att få stimulans utan istället bedömas via PANSS, AHRS och PSYRATS.

Missade besök

I händelse av att en deltagare missar ett behandlingstillfälle, kommer sessionen att bokas om och behandlingen fortsätter så snart som möjligt. Avvikelsen från behandlingen kommer att noteras i studiejournalen.

Process för informerat samtycke

Samtycke kommer att äga rum på ett privat kontor på Minneapolis VA Health Care System, University of Minnesota 717 Delaware kontor, Ambulatory Research Center vid University of Minnesota Department of Psychiatry eller UMPhysicians MINCEP klinik, beroende på patientens preferenser. Endast den studiepersonal som erhåller samtycke, försökspersonen och eventuella familjemedlemmar som bjudits in av försökspersonen kommer att vara närvarande. Forskningskoordinatorn eller annan utbildad forskarpersonal kommer att förklara studien för deltagarna. Efter att ha förklarat studien kommer deltagarna att få så mycket tid som behövs för att granska HIPAA och samtyckesdokument och ställa alla frågor som kan uppstå innan de fattar beslutet att delta. Vid behov kan deltagarna skjuta upp deltagandet i upp till en vecka. Försökspersoner kommer att få granska samtyckesformuläret privat så länge de behöver. Ämnen kommer att tillåtas att ställa alla frågor innan de ger sitt samtycke. Studiepersonal som erhåller samtycke kommer först och främst att betona att studien är frivillig och inte kommer att påverka den personens kliniska vård genom VA Medical Center, University of Minnesota Medical Center--Fairview eller University of Minnesota Department of Psychiatry. För att säkerställa förståelsen av informationen i de informerade samtyckesformulären, kommer deltagarna att bli ombedda att fylla i det modifierade Dysken-verktyget och svara på 7 av 10 frågor korrekt.

Indikationer på bristande förmåga att samtycka

1. En potentiell deltagare har en allvarlig formell tankestörning som inte tillåter honom eller henne att ställa begripliga frågor eller att svara på frågorna på Dysken Tool
2. En potentiell deltagare kan inte upprätthålla uppmärksamheten på beskrivningen av samtyckesformuläret tillräckligt länge för att uppfatta de enskilda grundpunkterna i samtyckesformuläret
3. En potentiell deltagare, antingen på grund av katatoni eller på annat sätt, kan den potentiella deltagaren inte ställa frågor eller svara tillräckligt för att indikera samtycke
4. En potentiell deltagare uttrycker vanföreställningar relaterade till forskningsprotokollet som avsevärt förvränger hans eller hennes grundläggande förståelse av forskningen.

Ingen deltagare kommer att vara juridiskt bindande vid tidpunkten för sitt samtycke eller under sitt deltagande i studien.

Dataanalys

Data kommer att analyseras för grupp-för-tidseffekter av stimuleringsmetoden jämfört med sken. Tolerabilitet kommer också att bedömas genom att titta på totala biverkningspoäng jämfört med typ av stimulering. Data kommer att analyseras ytterligare med hjälp av en klustringsteknik för att förstå effekten av symtomkluster och svårighetsgrad på det övergripande behandlingssvaret.

Potentiella risker och fördelar

Denna studie involverar användningen av en tES-enhet. Med tES anses både tDCS och tRNS vara säkra hjärnstimuleringstekniker som sällan resulterar i biverkningar. Det finns för närvarande inga bevis för allvarliga biverkningar. Kriterier för avbrott som kan inträffa i sällsynta fall är sår på tCS administreringsställe, huvudvärk som försämrar den globala funktionen och förvärrad psykos. Milda biverkningar som vanligtvis försvinner vid utsättande av tCS inkluderar lätt klåda under elektroden i början av administreringen, huvudvärk, trötthet och illamående. Deltagaren kan välja att avbryta stimuleringen när som helst under sessionen om han upplever obehag eller biverkningar. Inga andra risker förväntas. Icke desto mindre, för att minimera riskerna, kommer studiepersonalen att använda administreringsstandarder som har visat sig vara säkra i många andra studier och i mer än 2000 studier som använder tES; detta inkluderar administreringslängden, storleken på strömmen, storleken på elektrodsvamparna som används och metod för att applicera stimulering. Alla oförutsedda problem eller biverkningar kommer att rapporteras enligt MVAHCS standardförfarande.

Studiepersonal kommer att använda privata (medicinska eller utbildningsmässiga) register under rekryteringsprocessen. Därför kan användningen av skyddad hälsoinformation vara förknippad med negativa känslor om att dela medicinsk/utbildningshistoria. Deltagarna kan uppleva lätt stress och/eller obehag när de fyller i enkäter/intervjuer. Deltagarna kunde också uppleva tillfälliga känslor av stress eller mental trötthet på grund av de beteendebedömningsåtgärder som användes i studien.

Dessutom är sekretessbrott en potentiell risk på grund av användningen av känslig privat information. Resultaten av denna studie kan publiceras eller presenteras men deltagarens identitet och register kommer inte att avslöjas om inte det krävs enligt federal lag. En federal lag tillåter U.S. Food and Drug Administration, Office for Human Research Protection, Government Accountability Office och andra federala myndigheter, forsknings- och utvecklingskommittén, representanter för USAMRMC, Henry M. Jackson Foundation och/eller Institutional Review Board (IRB) )/Human Studies Subcommittee vid VA Medical Center eller University of Minnesota för att granska register. På grund av behovet av dessa inspektioner kan absolut sekretess inte garanteras. Alla ansträngningar skulle dock göras för att minimera dessa risker genom att förse deltagaren med en unik numerisk identifierare i början av studien för att skydda deras faktiska identifiering och upprätthålla fullständig konfidentialitet.

Det är möjligt att en deltagare kan få en minskning av symtomen från tES-behandlingen men det finns inga förväntade direkta eller samhälleliga fördelar med deltagande i detta forskningsprojekt.

Forskningsövervakare

En personal från MVAHCS eller University of Minnesota kommer att fungera som en oberoende forskningsövervakare för denna studie. Hennes/hans uppgifter kan inkludera att diskutera forskningsprotokollet och rekryteringen med utredaren och personalen, övervaka användningen av tES-enheten, uppföljning med eventuella deltagare där en negativ händelse rapporterades och rapportering av fynd till IRB.

Kriterier för upphörande

Sår på tES administrationsställe Huvudvärk som försämrar global funktion Förvärrade psykos

Sekretess, konfidentialitet och informationssäkerhet

Självrapporteringsdata kommer att samlas in på papper och skannas och lagras i en lösenordsskyddad databas bakom MVAMC eller University of Minnesotas brandväggar. Alla personliga identifierare kommer att lagras på samtyckesformuläret och i en huvuddeltagarelista i databasen. Alla andra dokument kommer att innehålla det unika deltagar-ID:t. Alla pappersdokument relaterade till denna studie kommer att förvaras i ett låst arkivskåp inom låsta forskningsstudiekontor. Tillgång till forskningsdata och -dokument kommer att vara begränsad till forskningspersonal som anges i studieprotokollet.

All data kommer att bevaras på MVAHCS och University of Minnesota på obestämd tid enligt erforderlig datalagringspolicy. Ingen data kommer att förstöras. Information om forskningsresultat kommer inte att delas med studiedeltagare.