Использование транскраниальной электрической стимуляции при галлюцинациях

Цель и предыстория

Шизофрения — серьезное психическое расстройство с целым рядом позитивных, негативных и когнитивных симптомов. Негативные симптомы могут включать такие характеристики, как аффективное уплощение, аволию и алогию. Положительные симптомы могут включать бред, галлюцинации и дезорганизованную речь или поведение. Слуховые галлюцинации (СГ) являются отличительным признаком шизофрении. Они выявляются у 50-75% пациентов с этим диагнозом. Галлюцинации, которые испытывают пациенты, сильно различаются и могут серьезно повлиять на способность человека функционировать в повседневной жизни. Примерно у 25-30% пациентов с диагнозом шизофрения медикаментозное лечение является неэффективным механизмом лечения этих симптомов. Эти галлюцинации известны как слуховые галлюцинации, рефрактерные к лекарствам (MRAH). Они определяются как «постоянство ежедневных галлюцинаций без ремиссии, несмотря на прием антипсихотических препаратов в адекватной дозе в течение как минимум трех месяцев».

Для тех, чья АГ не поддается лечению, нехирургическая стимуляция мозга (NBS) недавно показала многообещающее терапевтическое вмешательство. В частности, использование проводящих электрических подходов, называемых транскраниальной электрической стимуляцией (ЧЭС). Одним из методов ЧЭС, который вызвал новый интерес из-за его высокой портативности, безопасности и модулирующего эффекта, является транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS). tDCS включает применение слабого электрического тока с использованием электродных губок, пропитанных физиологическим раствором, что вызывает либо повышение, либо снижение возбудимости коры, соответственно. Исследования показали, что как у здоровых людей, так и у пациентов (например, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, инсульт и депрессия), что tDCS обладает потенциалом модулировать синаптическую и нейротрансмиттерно-зависимую пластичность, лежащую в основе изменений в поведении и обучении. Brunelin et al использовали tDCS для успешного снижения MRAH в популяции с диагнозом шизофрения. Они смогли снизить АГ примерно на 30% в своем образце после 5 дней лечения два раза в день, и этот эффект сохранялся в течение примерно трех месяцев после лечения. Этот вывод еще предстоит воспроизвести в аналогичном исследовании.

Наряду с tDCS исследуются другие новые методы NBS при различных болезненных состояниях. В одном из таких исследований изучалось влияние tES на шум в ушах. Они проверили, влияет ли тип tES на эффективность. Они сравнили tDCS с tRNS. tRNS очень похож на tDCS, за исключением того, что он накладывает случайный гауссовский сигнал «белого шума» (от 0,1 Гц до 640 Гц) поверх постоянного тока. Они обнаружили, что tRNS оказывает большее подавляющее действие на громкость шума в ушах и дистресс, связанный с тиннитусом, по сравнению с tDCS. Хотя их результаты касались шума в ушах, в настоящее время существует множество научных работ, описывающих взаимосвязь шума в ушах и АГ, возможно, как континуум или измерение, лежащее в основе различных нормальных и болезненных состояний. Эта взаимосвязь предполагает, что стратегии, признанные эффективными при тиннитусе, на самом деле могут быть эффективными и при АГ. Недавно была серия случаев, показывающая возможную эффективность при АГ с использованием тРНК.

Цель исследования — изучить эффективность чЭС при лечении МРАГ шизофрении. Гипотеза состоит в том, что tRNS обеспечит большее снижение АГ у больных шизофренией по сравнению с tDCS и отсутствием лечения (т. обман). Подтверждение этой гипотезы предоставит новый захватывающий вариант лечения и может обеспечить даже более высокий уровень эффективности, чем наблюдаемый при tDCS. Кроме того, это исследование также обеспечит повторение работы Brunelin et al. и дальнейшая поддержка tES как убедительного инструмента для лечения тяжелой MRAH.

Конкретные цели

1. Определить эффективность tES в качестве лечения MRAH. Гипотеза 1а: tDCS более эффективна, чем имитация, при лечении MRAH, о чем свидетельствует снижение как общего, так и суббаллов AHRS. Гипотеза 1b: tRNS более эффективна, чем имитация и tDCS при лечении MRAH, о чем свидетельствует снижение как общего, так и подбаллов AHRS.
2. Продемонстрировать безопасность и переносимость tES при лечении MRAH. Гипотеза 2а: tDCS безопасен и хорошо переносится при лечении MRAH, что подтверждается TSEQ. Гипотеза 2а: tRNS безопасен и хорошо переносится при лечении MRAH, что продемонстрировано TSEQ.
3. Исследовательский: Обнаружение чувствительных к tES подтипов АГ на основе MUPS.

Дизайн исследования

Это исследование двойное слепое, межгрупповое и плацебо-контролируемое. Субъекты будут рандомизированы в одну из трех групп (tRNS, tDCS или имитация) и останутся в этой группе на время исследования. Все субъекты завершат визит для регистрации, десять визитов для лечения (2 визита в день) и последующие визиты через 1, 3 и 6 месяцев. Учитывая, что в литературе предполагается, что продолжительность эффекта составляет менее 6 месяцев, пациенты не будут наблюдаться более 6 месяцев. Результаты этого исследования будут измеряться стандартными шкалами оценки слуховых галлюцинаций, включая шкалу положительных и отрицательных симптомов (PANSS), шкалу оценки слуховых галлюцинаций (AHRS) и шкалу оценки психотических симптомов (PSYRATS). И AHRS, и PSYRATS включены в качестве показателей результатов, чтобы обеспечить обобщаемость существующих исследований tES (в которых используется AHRS) наряду с более широким объемом исследований АГ (в которых используется PSYRATS). Первичным параметром эффективности будет PSYRATS, поскольку он показал наибольшее количество доказательств для точного представления АГ.

Клиническое значение

• Это исследование будет повторять и расширять предыдущие исследования, касающиеся использования tES в качестве лечения рефрактерных к лекарствам слуховых галлюцинаций.
• Основываясь на результатах, это исследование может иметь потенциальное применение в качестве неинвазивного клинического вмешательства для лечения MRAH, которым страдают 25% пациентов с шизофренией, получающих лекарства.

Предметы

В этом исследовании будут участвовать люди, получающие амбулаторное лечение в Медицинском центре Миннеаполиса, штат Вирджиния, на кафедре психиатрии Университета Миннесоты или в Медицинском центре Университета Миннесоты — Фэрвью. Пациенты будут направляться клиническим персоналом из нескольких отделений, включая психиатрическое отделение, отделение политравмы и социальной работы. Направление будет основываться на клиническом диагнозе шизофрении или шизоаффективного расстройства с рефрактерными к медикаментозному лечению слуховыми галлюцинациями по оценке лечащего врача пациента. Субъекты также будут иметь возможность идентифицировать себя по листовкам и объявлениям в местных газетах. Brunelin и соавт. обнаружили большую и значимую величину эффекта (d = 1,58, п

Предварительный просмотр.

Чтобы уменьшить нагрузку на испытуемых, исследователи получат отказ от разрешения HIPAA и информированное согласие на набор и скрининг, чтобы позволить потенциальным субъектам пройти предварительный скрининг путем просмотра карт и лично или по телефону до планирования потенциальных участников для первоначального визита. Потенциальным участникам будет предоставлена ​​информация об исследовании и им будет задан ряд вопросов, чтобы определить, соответствуют ли они основным критериям включения/исключения, таким как история MRAH. Им расскажут об основных целях исследования, а для тех, кто заинтересован в участии, будет назначен первоначальный визит, во время которого они заполнят документы о согласии.

Начальный визит

Начальное посещение (посещение 1) начинается с получения информированного согласия, HIPAA и модифицированного инструмента Dysken для оценки способности давать согласие. Участник должен набрать 7/10 по инструменту Dysken, чтобы принять участие в исследовании. Если участник наберет менее 7 баллов, ему будет предложено корректирующее обучение и переоценка. Если субъект соглашается путем согласия и демонстрирует способность давать согласие, он/она включается в исследование. Затем проводится полная базовая оценка. Это включает оценку с помощью MINI, MUPS, PANSS, AHRS, PSYRATS и Эдинбургской инвентаризации рук.

Визиты для лечения

Посещения со 2 по 10 являются исключительно лечебными посещениями. При каждом посещении участник заполняет опросник по побочным эффектам tES (TSEQ) как до, так и после лечения. Посещения происходят два раза в день в течение 5 дней. Посещения должны проходить с интервалом не менее 2 часов. В зависимости от группы, в которую были рандомизированы участники, они будут получать лечение с помощью tDCS, tRNS или имитации. Лечение будет проводиться с использованием нейростимулятора Starstim (Neuroelectrics, Inc.) Это устройство было одобрено для использования в исследованиях в США без исключения для исследовательского устройства из-за соответствия критериям незначительного риска. Для tDCS и tRNS используются одни и те же энергетические параметры (2 мА в течение 20 мин), а также одни и те же электроды (электроды СПОНСТИМ-25 25 см2). И tDCS, и tRNS инициируются линейно в течение 10 с от 0 мА до 2 мА. При 2 мА tDCS поддерживается постоянной для всего сеанса, тогда как tRNS состоит из переменного тока 2 мА со смещением 0 мА, применяемым на случайных частотах в диапазоне от 0,1 до 100 Гц. Имитация процедуры включает только 40-секундную стимуляцию при 2 мА, а затем снижение до 0 мА с импульсами по 15 мс каждые 550 мс. Если участник не может переносить ток 2 мА из-за боли или раздражения, ток будет уменьшен до минимума 1,5 мА. Если 1,5 мА по-прежнему недопустимы, участник будет исключен из исследования. Размещение электродов основано на международной системе размещения электродов 10-20. Анод помещают посередине между F3 и FP1, место, примерно соответствующее левой дорсолатеральной префронтальной коре, а катод помещают посередине между T3 и P3, место, соответствующее левому височно-теменному соединению. Размещение и параметры в tDCS согласуются с Brunelin et al, 2012). Размещение и параметры в tRNS соответствуют. Настройка и администрирование стимуляции занимает около 30 минут.

Визит 11 проводится так же, как визиты 2-10, но после завершения последнего (10-го) сеанса стимуляции субъект снова заполняет PANSS, AHRS и PSYRATS. Этот визит обычно занимает 90 минут.

Последующие визиты

Визиты 12–14 предназначены только для контрольной оценки и проводятся через 1, 3 и 6 месяцев после лечения. Участники не будут получать стимуляцию, а будут оцениваться с помощью PANSS, AHRS и PSYRATS.

Пропущенные посещения

В случае, если участник пропустит сеанс лечения, сеанс будет перенесен, и лечение будет продолжено как можно скорее. Отклонение от лечения будет отмечено в протоколе исследования.

Процесс информированного согласия

Согласие будет даваться в частном кабинете системы здравоохранения Миннеаполиса, штат Вирджиния, в офисе 717 Университета Миннесоты в Делавэре, в Амбулаторном исследовательском центре факультета психиатрии Университета Миннесоты или в клинике UMPhysicians MICEP, в зависимости от предпочтений пациента. Будут присутствовать только исследовательский персонал, получивший согласие, субъект и любые члены семьи, приглашенные субъектом. Координатор исследования или другой обученный исследовательский персонал объяснит участникам суть исследования. После объяснения сути исследования участникам будет предоставлено столько времени, сколько необходимо, для ознакомления с HIPAA и разрешительными документами, а также для того, чтобы задать любые вопросы, которые могут возникнуть, прежде чем принять решение об участии. При необходимости участники могут отложить участие на срок до недели. Субъектам будет разрешено просматривать форму согласия в частном порядке столько времени, сколько им нужно. Субъектам будет разрешено задавать любые вопросы до предоставления согласия. Персонал исследования, получив согласие, прежде всего подчеркнет, что исследование является добровольным и не повлияет на клиническую помощь этому субъекту через Медицинский центр штата Вирджиния, Медицинский центр Университета Миннесоты - Фэрвью или Департамент психиатрии Университета Миннесоты. Чтобы обеспечить понимание информации, представленной в формах информированного согласия, участников попросят заполнить модифицированный инструмент Dysken и правильно ответить на 7 из 10 вопросов.

Признаки отсутствия способности давать согласие

1. Потенциальный участник имеет серьезное формальное расстройство мышления, которое не позволяет ему или ей задавать понятные вопросы или отвечать на вопросы в инструменте Dysken.
2. Потенциальный участник не может удерживать внимание на описании формы согласия достаточно долго, чтобы понять отдельные основные пункты формы согласия.
3. Потенциальный участник, либо из-за кататонии, либо по другой причине, потенциальный участник не может задавать вопросы или отвечать достаточно, чтобы показать свое согласие
4. Потенциальный участник высказывает заблуждения, связанные с протоколом исследования, которые существенно искажают его базовое понимание исследования.

Ни один участник не будет нести юридические обязательства в момент своего согласия или во время участия в исследовании.

Анализ данных

Данные будут проанализированы для групп по временным эффектам метода стимуляции по сравнению с имитацией. Переносимость также будет оцениваться путем сравнения общего балла побочных эффектов с типом стимуляции. Данные будут дополнительно проанализированы с использованием метода кластеризации, чтобы понять влияние кластера симптомов и их тяжести на общий ответ на лечение.

Потенциальные риски и преимущества

Это исследование предполагает использование устройства tES. Что касается tES, то и tDCS, и tRNS считаются безопасными методами стимуляции мозга, которые редко приводят к нежелательным явлениям. В настоящее время нет данных о серьезных побочных эффектах. Критериями для отмены, которые могут возникать редко, являются язвы в месте введения tCS, головные боли, нарушающие общее функционирование, и ухудшение психоза. Легкие побочные эффекты, которые обычно проходят после прекращения приема ТКС, включают легкий зуд под электродом в начале введения, головную боль, утомляемость и тошноту. Участник может прекратить стимуляцию в любое время во время сеанса, если испытывает дискомфорт или побочные эффекты. Других рисков не предвидится. Тем не менее, чтобы свести к минимуму риски, исследовательский персонал будет использовать стандарты введения, безопасность которых была доказана во многих других исследованиях и в более чем 2000 исследованиях с использованием tES; это включает в себя продолжительность введения, силу тока, размер используемых электродных губок и способ применения стимуляции. О любых непредвиденных проблемах или неблагоприятных событиях будет сообщено в соответствии со стандартной операционной процедурой MVAHCS.

Исследовательский персонал будет использовать личные (медицинские или образовательные) записи в процессе найма. Следовательно, использование защищенной медицинской информации может быть связано с негативным отношением к обмену медицинской/образовательной историей. Участники могут испытывать легкий стресс и/или дискомфорт при заполнении опросов/интервью. Участники также могли испытывать временное чувство стресса или умственной усталости из-за мер поведенческой оценки, использованных в исследовании.

Кроме того, нарушение конфиденциальности представляет собой потенциальный риск из-за использования конфиденциальной частной информации. Результаты этого исследования могут быть опубликованы или представлены, но личность участника и записи не будут раскрыты, за исключением случаев, предусмотренных Федеральным законом. Федеральный закон разрешает Управлению по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, Управлению по защите исследований человека, Счетной палате правительства и другим федеральным агентствам, Комитету по исследованиям и разработкам, представителям USAMRMC, Фонда Генри М. Джексона и/или Институциональному контрольному совету (IRB). ) / Подкомитет по гуманитарным исследованиям Медицинского центра штата Вирджиния или Миннесотского университета для проверки записей. Из-за необходимости проведения этих инспекций абсолютная конфиденциальность не может быть гарантирована. Однако будут предприняты все усилия для минимизации этих рисков путем предоставления участнику уникального числового идентификатора в начале исследования, чтобы защитить его фактическую идентификацию и сохранить полную конфиденциальность.

Возможно, что у участника может быть уменьшение симптомов от лечения ЭС, но нет ожидаемых прямых или социальных выгод от участия в этом исследовательском проекте.

Исследовательский монитор

Сотрудники MVAHCS или Миннесотского университета будут выступать в качестве независимого наблюдателя за данным исследованием. В ее/его обязанности может входить обсуждение протокола исследования и найма с исследователем и персоналом, мониторинг использования устройства tES, последующее наблюдение за любыми участниками, у которых было сообщено о нежелательном явлении, и сообщение о результатах в IRB.

Критерии прекращения

Язвы в месте введения ТЭС Головные боли, нарушающие общее функционирование Усиление психоза

Конфиденциальность, конфиденциальность и информационная безопасность

Данные самоотчетов будут собираться на бумаге, сканироваться и храниться в базе данных, защищенной паролем, за брандмауэрами MVAMC или Университета Миннесоты. Все личные идентификаторы будут храниться в форме согласия и в основном списке участников в базе данных. Все остальные документы будут содержать уникальный идентификатор участника. Все бумажные документы, связанные с этим исследованием, будут храниться в запираемом картотеке в закрытых кабинетах исследований. Доступ к исследовательским данным и документам будет ограничен исследовательским персоналом, указанным в протоколе исследования.

Все данные будут храниться в MVAHCS и Миннесотском университете в течение неопределенного времени в соответствии с необходимыми политиками хранения данных. Никакие данные не будут уничтожены. Информация о результатах исследования не будет передана участникам исследования.